病例问答NO87常见影响卵巢储备的因
问：
常见影响卵巢储备的因素有什么？雄激素能改善卵巢储备的机制是什么？
江苏省太仓市妇幼保健院贾彤老师解答：
文献1提示了一项前瞻性队列研究分析酒精消耗与生育力之间的相关性，发表于《英国医学杂志》。研究纳入21-45岁的例女性。饮酒根据自我报告如啤酒（ml/瓶），红酒或白酒（ml/杯），甜酒（50ml/杯）和酒精（20ml），分类为标准的每周饮酒次数（不饮酒，1-3次，4-7次，8-13次，和≥14次）。结果在为期12个月经周期的随访中，例（69%）女性妊娠。
文献2报道了一项名居住于底特律某社区的23~34岁黑人女性，74%的人都饮酒，并且74%的人在调查前一年有过至少1次酗酒。根据年中国居民营养与健康状况调查，我国成年人饮酒率32.8%，其中男性52.6%，女性12.4%。（这个调查中的黑人朋友有些让我吃惊，资本主义国家的纸醉金迷啊。）调查中显示一周酗酒两次或更多的女性AMH，有26%比不酗酒的低。而其它饮食方式、吸烟与AMH均无关。
戒烟限酒是健康的四大基石之一，平常所说的酒饮料有几度是指酒精含量，有几种表示方法，如容积百分比（%,V/V，即每ml中含有纯酒精的毫升数)、质量百分比（%,m/m，即每g酒中含有纯酒精克数)、标准饮酒单位（standarddrink，欧美常用，1标准单位表示14g酒精）和酒精单位（unitofalcohol，英国常用，1个酒精单位表示10ml或8g酒精，建议每天不超过2~3个酒精单位）。我国以容积百分比表示得居多，可分为低、中、高三种度数，20%以下的为低度，20~40%的为中度，40%以上的为高度，但我国传统白酒一般在50%~65%，称为小烧，妇产科的女性们很多都特别能喝小烧，这是医学界饮酒中的共识，而40%以下的才称为低度白酒。江南地区以黄酒饮用者多，大家在门诊中不乏会接诊饮酒后怀孕的孕妇咨询对胎儿的影响，前几天有一位孕妇咨询这个问题，我问她喝了多少酒，回答是孕前半年每天一瓶石库门，喝着喝着就怀孕了，末次月经、何时受孕都记不清，父亲似乎是某人，但我们可以知道，与上面文献报道类似，饮酒对怀孕本身的负面影响不是非常明显。
在年中国居民膳食指南当中，建议儿童少年不饮酒，成人男性每天饮用酒精量不宜超过25g，成人女性每天饮用酒精量不宜超过15g，根据酒精量的计算公式，我们可以大致推算相应酒精的饮用量，供大家参考。限定饮酒，避免过量，禁忌豪饮。
DEHP是塑化剂，主要用于聚氯乙烯材料，在食品包装、玩具等当中使用广泛，可通过加热、加工和盛装等过程渗入到饮食中，使人体中会监测到它的存在，文献3报道了在不孕症的女性中，高浓度DEHP可能会减少AFC的数量，对于环境内分泌因素现多有重视，但确切的影响生殖功能的阈值暂时不能得出，暂时仅能通过生活方式的调节来注意过多的摄入。
这是部分化疗药物及化疗方案的生殖毒性及可能影响，大家都比较熟悉。
与我们的印象中一致的是大多自身免疫性疾病对卵巢储备都是有负面影响的，可能是基因与免疫共同造成的卵巢损伤导致，而稍有意外的是虽然自身免疫性甲状腺疾病是POI的危险因素，而在文献中与低卵巢储备无明显的关联，需要我们更多的去再认识。
以上图片简述了输卵管、子宫切除及子宫动脉栓塞术对卵巢储备的影响及症状表现，在年的年会上，我们也学习了电凝与缝合对卵巢的影响，启示在手术过程中，卵巢切口的选择、剥离层次的掌握、止血方式的选择和基底组织的保留程度等都与保护卵巢储备有重要的关系。
上图对部分特殊患病人群的卵巢储备做了简要描述，此处文献阅读较少，仅供大家简单了解。
雄激素的补充无疑是妇产科激素补充治疗中的热点。
雄激素以下几个特性：（1）通过基因组和非基因组途径发挥作用，通过自分泌刺激环（包括AR在内）放大了在局部的效应。（2）小窦卵泡中雄激素的营养作用最强，因为AR在小窦卵泡中表达量最多，与FSH和AMH有协同作用。（3）雄激素在卵泡生长的各个过程中都起到一定作用，从始基卵泡到初级卵泡阶段，虽然检测不到AR的存在，但其通过卵母细胞内PI3K/Akt/FOXO3C非基因通路来影响这一过程；而在窦卵泡中的作用更为活跃，尤其与AMH之间的关系惹人注目，这在PCOS的病人中得以发现，雄激素与AMH可同时升高，有学者假设雄激素是可以促进AMH提高的，上调FSHR和AR在颗粒细胞中的表达，配基被激活的AR放大FSH的效应。（4）雄激素刺激胞外基质形成，也有可能刺激新的血管生成，特别是在低氧和低雄激素的卵巢皮质当中。前三者为雄激素在PCOS的高雄和高AMH机制的解释有所帮助，也为卵巢储备下降中雄激素的补充有了一定依据，而后一点为PCOS病人皮质增厚的可能机制提供了参考。
雄激素的补充在卵巢储备下降的女性的使用是多年大家一直在讨论的，而讨论的结果是各有发挥的，至今仍不能完全确定雄激素的有益作用，在美国内分泌协会书写的女性雄激素疗法再评价以及绝经女性的非激素疗法两个文章中除了对MHT中雄激素的使用得以确定，其它用法均未得到好的支持但亦并非使用DHEA，而是其它FDA批准雄激素的药物制剂，DHEA为生物激素，与食品添加剂相似，虽不明确，但有1/4的生殖中心已在卵巢储备下降的女性中使用，口服75mg/d，有学者认为经阴使用效果更好——提高卵母细胞质量，提高活产率，减少因增龄导致的非整倍体发生，减少流产率，不增加血循环中的超生理雄激素水平。这一用法仍需要更多的数据和时间来支持。
贾彤，就职于江苏省太仓市妇幼保健院生殖健康及不孕科，副主任中医师，明玥妇科内分泌团队成员之一，网名大狐之舞，与明玥（太原市妇幼保健院李艳主任）编著《妇科内分泌知识轻松学》，通过妇产科网、QQ及白癜风能治疗好吗北京看白癜风最正规医院
