腹腔液腹腔镜手术结合促性腺激素释放激素激
本文由《中国医学前沿杂志（电子版）》授权发布
作者：许琳玲
摘要
目的探究腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasinghormoneagonist，GnRH-a）治疗子宫内膜异位症的临床价值，并分析其对患者血清和腹腔液细胞因子的影响。
方法选取本院年8月至年10月收治的子宫内膜异位症患者72例，按照盲选法分为对照组（单纯腹腔镜手术治疗，36例）和研究组（单纯腹腔镜手术联合GnRH-a治疗，36例），比较两组患者临床治疗有效率、妊娠情况及复发率，并比较两组患者血清和腹腔液中白介素-6（interleukin-6，IL-6）、糖类抗原（carbohydrateantigen，CA）、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）及血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）水平。
结果研究组患者临床治愈率和总有效率均显著高于对照组（P＜0.05）。治疗后两组患者血清和腹腔液中IL-6、CA、TNF-α、VEGF水平均低于治疗前（P＜0.05），且研究组上述指标水平均显著低于对照组（P＜0.05）。随访期间，研究组患者妊娠率显著高于对照组（P＜0.05），复发率显著低于对照组（P＜0.05）。
结论腹腔镜手术联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症疗效较好，安全性较高。
关键词：子宫内膜异位症；腹腔镜手术；促性腺激素释放激素激动剂；
子宫内膜异位症是指在子宫内膜以外的地方发现具有功能的子宫内膜，继而导致的一系列病变和症状[1]。虽然该病是一种良性疾病，但其具有与恶性肿瘤类似的远处转移和种植生长能力，迄今为止，有关该病确切的发病机制尚未明确，最主要的学说是子宫内膜种植学说，目前已有免疫功能异常方面的研究。腹腔镜手术是目前诊治该病的重要手段，但鉴于该病主要发生于育龄女性，也是一种常见的雌激素依赖性疾病，因此术后具有较高的复发率[2]。本研究旨在探索子宫内膜异位症的治疗方法，为提高该病的临床疗效提供参考依据。
1、资料与方法
1.1、一般资料
选取本院年8月至年10月收治的子宫内膜异位症患者72例为研究对象，纳入标准：①首次手术治疗；②术后病理证实为子宫内膜异位症，囊肿直径＞px；术前凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、心电图及血压等指标均正常；符合子宫内膜异位症手术适应证（婚后1年内不孕；盆腔痛，抗炎治疗或口服药物治疗3个月无效；附件包块，子宫内膜异位囊肿3个月内未消失者，伴疼痛）。排除标准：①合并子宫腺肌症、高血压、糖尿病以及其他重要脏器功能障碍者；②近3个月内曾使用激素类药物。本研究经本院伦理委员会批准实施；术后有效随访2年；患者及家属知情同意本研究，并签署知情同意书。按照患者就诊先后顺序编号（1～72号），并按照盲选法将其分为对照组和研究组，每组各36例。对照组：年龄23～45岁，平均（35.46±6.75）岁；痛经26例，囊肿平均直径为（6.03±1.06）cm；采用美国生育学会年修订的子宫内膜异位症分期评分标准[3]进行分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期16例，Ⅳ期4例。研究组：年龄22～46岁，平均（36.71±6.84）岁痛经28例，囊肿平均直径为（6.13±1.24）cm；分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期12例，Ⅲ期19例，Ⅳ期3例。两组患者一般资料比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2、研究方法
（1）对照组：术前准备，气管插管全身麻醉后行子宫探查，依次探查子宫直肠窝、双侧输卵管、卵巢、腹膜表面，肉眼可见黑色或蓝紫色病灶即可确诊。确诊后，钝性分离盆腔粘连，对于卵巢囊肿较大的患者可先行穿刺，吸收囊内容物，剪开卵巢皮质，剥离囊壁，取病理组织送检。肉眼可见的病灶采用电凝或切除；对有生育要求的患者常规行输卵管通液术，并于宫腔内放入14号弗雷氏双腔单水囊导尿管，注入亚甲蓝后，双侧输卵管伞端未见蓝色液体流出和伞端堵塞后，行宫腔镜下输卵管插管术；对伞端堵塞者首先行输卵管造口术，术后再通液。手术完成后以生理盐水冲洗盆腔和腹腔。
（2）研究组：在对照组治疗基础上加用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropinreleasinghormoneagonist，GnRH-a），术后第3天予以醋酸亮丙瑞林微球（上海丽珠制药有限公司生产；批准文号：国药准字H），3.75mg/次，肌内注射，每28天注射1次，至少注射3次。采集两组患者术前和术后3个月的血液和腹腔液标本进行检查。
1.3、观察指标
比较两组患者的临床总有效率、术后妊娠情况、复发率以及治疗前后血清和腹腔液中白介素-6（interleukin-6，IL-6）、糖类抗原（carbohydrateantigen，CA）、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）水平变化。
1.4、疗效判定
①治愈：治疗后症状完全消失，未见盆腔肿物，且血清和腹腔液IL-6、CA、TNF-α、VEGF水平均在正常范围内；②缓解：治疗后仍存在轻微下腹疼痛、痛经等临床症状，但未见明显的阳性体征；③无效：治疗后临床表现未见明显改善；随访期间，盆腔检查阳性体征消失后可再次出现，甚至较前加重；或术后超声检查示新发病灶[4]。总有效率＝（治愈例数＋缓解例数）/总例数×%。下述指标出现一项即判定为复发：①妇科检查出现触痛结节；②B超检查可见盆腔肿块；③CA水平升高。
1.5、随访
通过电话联系和门诊复查方式进行定期随访，术后3个月、6个月、1年、2年各随访1次，主要观察患者的症状、妇科检查及B超检查结果以及血清学检查（CA）。
1.6、统计学方法
采用SPSS19.0软件进行数据统计分析。计数资料以%表示，比较采用χ2检验；计量资料以x±s表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异具有显著性。
2、结果
2.1、两组患者临床疗效比较
研究组患者临床治愈率和总有效率均显著高于对照组（P＜0.05）（表1）。
2.2、治疗前后两组患者血清IL-6、CA、TNF-α、VEGF水平比较
治疗后两组患者血清IL-6、CA、TNF-α、VEGF水平均低于治疗前（P＜0.05），且研究组上述指标水平均显著低于对照组（P＜0.05）（表2）。
2.3、治疗前后两组患者腹腔液IL-6、CA、TNF-α、VEGF水平比较
治疗后两组患者腹腔液IL-6、CA、TNF-α、VEGF水平均低于治疗前（P＜0.05），且研究组上述指标水平均显著低于对照组（P＜0.05）（表3）。
2.4、两组中对妊娠有要求者妊娠情况和复发率比较对照组中有生育要求者有32例，研究组中有30例；随访期间，研究组患者妊娠率显著高于对照组（P＜0.05），复发率显著低于对照组（P＜0.05）（表4）。
3、讨论
近几年，随着临床医疗技术的发展，微创技术已被广泛用于临床各个领域，腹腔镜手术治疗已成为子宫内膜异位症的首选治疗方法[5，6]。但鉴于该病是一种高复发率的雌激素依赖性疾病，单纯腹腔镜手术治疗后极易复发，因此往往在术后予以药物维持疗效，防止复发[7-9]。GnRH-a是治疗子宫内膜异位症的常用药物，且具有较好的临床效果，其药物作用机制主要是通过消耗垂体促性腺激素释放激素受体，进一步使垂体分泌的促性腺激素减少，继而使患者处于低雌激素水平状态，防止子宫内膜异位症的持续进展[10-12]。有关GnRH-a对子宫内膜异位症的治疗效果已经得到大量临床研究的证实[13]。相关研究对比分析了单纯腹腔镜手术和联合药物治疗对子宫内膜异位症患者的临床疗效，结果显示，联合治疗方案可显著提高疗效，且具有较高的安全性[14，15]。但有关GnRH-a治疗子宫内膜异位症后，对于患者妊娠结局影响的研究还比较少，国内外也有研究发现，采用腹腔镜手术联合GnRH-a治疗的有生育要求的患者，术后1年的妊娠率明显高于经单纯腹腔镜手术治疗的患者[16-18]。
Jee等[19]研究报道，腹腔镜术后予以GnRH-a治疗6个月，患者3年复发率为5%，本研究随访2年复发率高达11.11%，该结果可能与本研究样本量较少有关，今后应开展大样本的研究，以提高科学性。本研究发现，采用腹腔镜手术联合GnRH-a治疗的患者临床总有效率明显高于单纯腹腔镜手术患者，同时术后联合药物治疗患者的血清和腹腔液中IL-6、CA、TNF-α、VEGF水平明显低于单纯腹腔镜手术治疗的患者，由此可见，在腹腔镜手术治疗基础上给予GnRH-a，不仅可以提高临床疗效，还能有效改善患者血清和腹腔液中的细胞因子水平。本研究还发现，对于有生育要求的患者，经腹腔镜手术联合GnRH-a治疗后，随访1年中的妊娠率明显高于经单纯腹腔镜手术治疗的患者；同时随访1年中的复发率也低于单纯腹腔镜手术治疗的患者。本研究结果与王红琳等[20]研究相符，该研究者通过临床研究最终得出，腹腔镜联合药物治疗可显著提高子宫内膜异位症患者的临床疗效，并降低复发率，且药物不良反应较少，安全性较高。
总之，腹腔镜手术联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症疗效较好，能降低复发率，安全性高，是有生育要求的子宫内膜异位症患者的首选治疗方法。
作者：许琳玲（中国人民解放军第医院妇产科，合肥）通讯作者：许琳玲E-mail：yy
yeah.net转载自：《中国医学前沿杂志（电子版）》年第9卷第3期第55~58页
