许润三四逆散加味治疗输卵管不通验案
四逆散加味治疗“输卵管不通”验案三则
凡在生育年龄之内，婚后同居2-3年以上仍不能受孕者；或女方曾经生育或流产而又2-3年以上未能怀孕者，统谓之不孕症。前者为原发性不孕症，后者为继发性不孕症。不孕症应从男女双方寻找原因，就女方而言，造成不孕症的原因虽有多端，然以输卵管炎症引起的粘连、阻塞，导致输卵管不通为其重要原因，治疗亦较困难。近一年来，笔者采用辨证为主、证病结合的方法，门诊治疗3例输卵管不通患者，取得了满意的效果，现整理报告如下。
典型医案一
刘某，33岁，教师。年6月22日初诊。
主诉：婚后1年多未孕，经检查为“输卵管不通”。
现病史：年10月结婚，因婚后半年未孕，乃于医院检查，诊为“附件炎”，口服消炎药与肌注胎盘组织浆1个月。后于年10月10日做输卵管通液检查，结果为“双侧输卵管不通”，未予治疗。年3月起，医院激光治疗约2个月。年6月又做输卵管通液检查，仍示不通。
既往史：月经15岁初潮，周期一直正常。平时体健，无腰痛、腹痛及其他不适。否认患各种传染病。
现在症：月经周期28~30天，带经期5~6天，血量较少，色暗有块，痛经(+)，经前乳房胀痛。末次月经6月10日，5天净。舌质正常，脉弦细。体质中等，偏瘦。内诊检查：外阴发育良好，阴毛分布正常，阴道通畅，宫颈光，宫体后位，正常大小，质中度硬，活动度尚可，双侧附件增厚，压痛(+)。
证型
气滞血瘀，胞脉闭阻
治法
行气活血，化瘀祛滞
处方
柴胡10g，枳实10g，赤芍10g，
生甘草3g，丹参30g，三七粉2g(分冲)，
石见穿20g。20付
转归预后?年7月22日：末次月经6月28日，经量较少，经前乳房胀痛明显减轻，唯周期提前12天，考虑与服活血化瘀药有关，暂且守方观察。继服原方20付。
?年8月20日：末次月经7月27日，周期准，经前无乳胀及痛经，经血量基本正常，脉细。原方加生黄芪10g，予20付。
?年9月21日：末次月经8月25日，周期及血量正常。本月4日医院输卵管通液检查，提示输卵管基本通畅，说明瘀滞化而未尽，仍以原方加减。药用：
柴胡10g，枳实10g，赤芍10g，
生甘草3g，丹参15g，当归10g，
葛根10g，麦冬15g，石见穿15g。15付
?年10月23日：末次月经9月24日，经量中等，无血块，无腹痛，饮食及二便正常，精神亦佳。再以原方加减，以蠲余滞。处方为：
柴胡10g，枳实12g，赤芍10g，
生甘草6g，丹参20g，当归20g，
葛根12g，麦冬15g，石见穿20g。20付
?年11月21日：末次月经10月23日，期、色、质、量均正常，唯脉搏细弱，治拟清除余滞，培补精血。处方为：
柴胡10g，枳实10g，赤芍10g，
生甘草15g，葛根10g，丹参20g，
紫河车10g。10付
?年12月20日，末次月经11月23日，带经5天，唯血量甚少，小腹酸坠，脉搏细弱，瘀滞虽除，精血犹虚，再拟养精益血善后。遂予人胎盘片6粒，每日3次，连续2月，维生素E10mg，每日2次，连续2个月。
?年3月3日：患者因停经4旬(末次月经1月23日)，疑孕来检查，尿妊娠试验阳性。6月25日患者来院做产前检查，斯时宫底平脐，胎心次/分，胎动好。
按本例不孕系由瘀阻胞脉致两精不能相搏而引起，非瘀血消散、胞脉通畅则胎孕难成，故其治疗恒以活血化瘀、疏通胞脉为主。待胞脉通畅、虚象显现时，始改用调补之剂善后。
典型医案二
黄某，39岁，工人。初诊日期:午4月5日。
主诉：流产后8年未孕，经检查为“输卵管不通”。
病史：患者于年结婚，年曾怀孕1次，但在怀孕2个多月时自然流产，并做清宫术，后因感染而病发“附件炎”，虽经多方治疗，效果均不明显，且迄今不孕。曾于年5月和8医院做过2次输卵管通液检查，均示“双侧输卵管不通”。
月经婚育史：月经17岁初潮，周期28-32天，带经期4-5天，血量中等。G1P0
现在症：月经周期正常，经血量甚少，血色暗红，时夹小血块，一般持续4天，平日少腹痛，腰酸痛，经期加重，经前乳房胀痛，不能触衣，纳可，睡眠不实，舌苔薄白、质暗，脉沉弦。妇科检查：外阴已婚型，阴道通畅，分泌物不多，宫颈轻度糜烂，子宫中位，偏小，活动尚可，稍有压痛，双附件可触及条索状，左侧压痛明显。
证型
气滞血瘀，肾虚血亏
治法
先予理气活血，化瘀通脉，肾虚待后再商
处方
柴胡10g，枳实10g，赤芍10g，
生甘草2g，三七粉2g(分冲)，当归10g，
川芎6g，路路通10g，柞木枝10g，
石见穿20g。20付
转归预后?年5月10日：少腹痛已不明显，唯经期略有疼痛，经血量较前增多，血色先褐后红，5天净，舌暗变浅，唯腰酸不减，脉沉细。原方已获效果，故于原方加丹参15g，嘱服30-60付。
?年11月7日：服上方90付，腹痛已蠲，食纳增加，舌苔薄白，舌质正常，但腰酸依然，经血量少，脉沉细无力。瘀滞渐化，肾虚未复，治当补精养血，活血通络。方用：
仙灵脾10g，仙茅10g，紫河车10g，
山萸肉10g，党参10g，葛根10g，
川芎10g，三七粉2g(分冲)，路路通10g。30付
?年1月7日：药后，月经量已接近正常，腰酸亦瘥，六脉平和。乃与参茸卫生丸、五子衍宗丸调理善后。
?年4月1日：患者因停经40天来诊，尿妊娠试验阳性，诊为早孕。
按本证系气滞血瘀，肾虚血亏。但以前者为主，故治疗先予苦辛通脉，后以甘辛温补收功。
典型医案三
高某，30岁，干部。初诊日期：年12月15日。
主诉：剖腹产后2年多不孕，检查为“输卵管不通”。
现病史：患者于年3月孕2个月时，发生阴道少量出血，医院诊为“先兆流产”，治疗30多天后血止。但时隔4天，又发生阴道少量出血，屡经保胎治疗无效。延至孕6个月时，医院诊治，确诊为“前置胎盘”而行剖腹产术。术后月经周期正常，唯带经期过长(10~15天)，并伴腰痛、腰酸，经妇科检查为“附件炎”，
予中、西药间断治疗。至年10月，带经期恢复正常，妇科检查(-)，但腰痛、腰酸依然，且一直不孕。乃于年4医院检查，盆腔亦未发现病变，后经输卵管通液检查显示不通，继于6月复查仍为不通。曾用中、西药治疗未见效果。
现在症：月经血量中等，无血块，无痛经，末次月经12月10日，刚净：体质中等，营养一般，饮食二便可；舌质暗红，苔薄白，脉象弦细；盆腔检查未及异常。
月经婚育史：月经12岁初潮，周期30-32天，带经6-7天。G1P0。
证型
气滞血瘀，胞脉闭阻
治法
行气活血，化瘀通滞
处方
柴胡10g，枳实10g，赤芍15g，
生甘草6g，葛根10g，麦冬15g，
生黄芪15g，路路通10g，三七粉1.5g(分冲)。7付
转归预后?年12月23日：药后无不适反应，嘱继服原方7付。
?年12月30日：近两日来出现小腹间断性撕裂样疼痛，为药效反应，续予原方7付。
?年1月6日：药后腹痛消失，脉弦细，拟原方加川芎10g，继服7付。
?年1月13日：1月10日经潮，血量较少，色暗有块，无腹痛，微有腰痛，舌质正常，苔薄白，脉弦滑。继予原方7付，嘱于经净后服。
?年1月20日：昨晚突然小腹剧痛，注射阿托品后，其痛逐渐缓解，证明其药已中病，不必更方，继服原方7付。
?年1月27日：停药观察。
?年2月20日：患者因停经40天来诊，诊其脉象细滑，尿妊娠试验阳性。
按此案的证候不够明显，而病较为明确，只好“从病论治”，即所谓“无证从病”。
此3例患者不孕的主要原因均由于感染引起输卵管炎症，进而引起输卵管阻塞造成输卵管不通。此证相当于祖国医学的胞脉阻闭证，属气滞血瘀范畴，故治疗应以行气活血、化瘀疏滞为原则。
用四逆散加味，取柴胡、葛根宣通郁结，消瘀祛滞；枳实、赤芍行气活血，凉血散瘀，消结除滞；生甘草清热通脉；三七化瘀消肿，祛瘀滞；石见穿、柞木枝、路路通利湿消肿，活血通络；麦冬养阴生津，润通胞脉。当瘀滞将尽时，如出现虚象或虚实兼夹证候，可酌加补益之品(如案一、案二)以善其后。药后反应性强者，康复较快。如例三患者，在服14付药后，出观小腹撕裂样疼痛，服35付药后，则小腹剧痛难忍，尔后又连服14付，即病愈而孕。
输卵管不通引起的不孕，诚属难症，并非短期所能见功，医者必须坚持守方，从长远计，以恒收功。
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本文摘自《中国百年百名中医临床家丛书》，作者/许润三，编辑/黄榆媚
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