高手进阶子宫疤痕妊娠的超声诊断
⊙作者/杨燕霞
⊙指导老师/林梅清
⊙单位/医院
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瘢痕妊娠：超声表现和鉴别诊断
临床综述：全面掌握异位妊娠的超声表现
超声典型病例：疤痕妊娠胚胎停育后继续犯膀胱
前言定义子宫疤痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，主要是指胚囊种植于剖宫产术后的子宫疤痕处，是剖宫产的远期并发症之一。
有文献报道，在所有妊娠中，子宫疤痕处妊娠发生率为1:～1:，在剖宫产史的妇女中子宫疤痕处妊娠发生率占0.15%，异位妊娠中的子宫疤痕处妊娠发生率为1%～6%。
病理机制子宫疤痕妊娠的发生机制目前尚不明确。有学者认为，当剖宫产术后子宫前壁下段切口处愈合异常时，瘢痕处会形成小缺损，受精卵通过缺损植入肌壁的方式，着床在这些缺损部位。
超声表现宫腔及宫颈管内未见妊娠囊。
子宫前壁下段切口处可见妊娠囊或仅见混合性回声团块，其中妊娠囊内有时可见胚芽及心管搏动。
子宫前壁下段切口处肌层明显变薄，甚至消失。
彩色多普勒可显示妊娠囊或混合性回声团块周边丰富血流。
根据声像图特点，疤痕妊娠大体分为两种类型：
妊娠囊型：孕囊位于切口处或宫腔内孕囊呈「鸟嘴」样延伸至前壁下段切口处，而切口处肌层厚2~5mm。早期孕囊表现为环状无回声时，周边未见明显血流或少许血流信号，发展至孕囊回声时，周边可见较丰富或丰富的血流信号。
混合性回声团块型（胚胎残留/血肿或胚胎发育不良）：宫腔下段可见混合性回声团块，形态不规则，向前壁膨出，该团块与切口处肌层分界欠清或不清，切口处肌层菲薄甚至消失，肌层厚0－3mm，CDFI示胚胎残留为主的血流信号较丰富，而血肿为主的血流信号少。
同时，Vial等针对疤痕妊娠进行分类：
表浅植入型，也称内生型：孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长，可以持续至中晚期，若妊娠早期未能发现，孕晚期易发展成凶险性前置胎盘，危及母儿生命。
深部植入型，也称外生型：孕囊早期就已经向子宫疤痕部位肌层植入，甚至穿透膀胱到达盆腔，往往可发生大出血或休克。
典型病例1患者女，42岁，早孕，阴道少量流血1天就诊，既往有2次剖宫产史。
图1子宫前壁下段疤痕处见妊娠囊，妊娠囊突向膀胱
图2妊娠囊内可见卵黄囊及长约10mm的胚芽，心管搏动处可见彩色血流信号，妊娠囊周边可点状血流信号
图3和图4显示妊娠囊与膀胱间肌层菲薄
患者最终经超声引导下清宫术后病检证实诊断。
典型病例2患者女，32岁，尿HCG（＋），少量阴道流血就诊。既往曾有剖宫产史。阴道超声探查发现宫腔下段可见妊娠囊，妊娠囊大部分位于宫腔内，小部分突入子宫疤痕处，妊娠囊内可见卵黄囊，妊娠囊下缘与膀胱之间肌层8mm，妊娠囊周边可见点状血流信号。
图5经阴道超声检查所见
患者最终经超声引导下清宫术后病检证实诊断。
典型病例3患者女，29岁，停经2＋月，怀疑疤痕妊娠入院后予超声复查。
图6妊娠囊下缘部分绒毛突入子宫疤痕（箭头），该处子宫前壁肌层菲薄
图7妊娠囊内可见长约23mm的胚芽（F），胚芽内可见彩色血流信号
图8妊娠囊周边可见点条状血流信号
患者最终经超声引导下清宫术后病检证实诊断。
典型病例4患者女，30岁，停经10＋周，反复阴道流血2月余，HCG（＋），3年前曾剖宫产。临床考虑为流产，予药物治疗1周未见明显好转。超声检查宫腔内未发现明显异常。
1个多月后，患者症状仍未见缓解。经阴道超声复查示子宫下段至宫颈管内见混合性回声团，大小约47×30mm，向子宫外膨出，形态不规则，内回声不均匀，该团块与子宫疤痕切口处肌层分界不清，疤痕切口处未见明显肌层回声，CDFI示混合性回声团周边及内部均可见点条状彩流信号，RI：0.57。超声考虑子宫疤痕妊娠可能性大。
最终经阴道瘢痕切开取胚及瘢痕修复术切除病灶，病检证实为疤痕妊娠。
图9阴道超声所见
典型病例5患者女，32岁，外院诊断早期妊娠予药物流产。1周后，外院超声检查提示宫腔内积血并进行清宫术。10天后，因阴道大出血伴腹痛来我院就诊，β-HCGmIU/ml，患者1年前曾剖宫产。
阴道超声示子宫增大，子宫前壁下段疤痕处可见一混合性回声团稍向外突出，范围约38×26mm，内以低回声为主，疤痕处子宫肌层菲薄，CDFI示包块周边可见丰富的血流信号。
超声检查考虑为疤痕妊娠，并最终经手术后病检证实。
图10经阴道超声所见
鉴别诊断宫颈妊娠：宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无孕囊，宫颈管内可见妊娠物或不均匀混合回声包块，宫颈内口紧闭，外口松。对有剖宫产病史的宫颈妊娠，孕囊位于瘢痕下方的宫颈管内，位置较瘢痕妊娠低，瘢痕妊娠时孕囊是位于瘢痕处的，而宫颈管内没有妊娠组织。
难免流产：子宫体积稍大，孕囊变性呈锯齿状，移位于子宫腔下段的宫颈管内，局部肌层连续性、厚度回声正常，彩色多普勒可显示孕囊周边没有血流信号，血HCG水平下降明显。
滋养细胞疾病：本病患者可有或没有剖宫产病史，其包块可位于子宫的任何部位，病灶内部有异常丰富的低阻血流信号，而瘢痕妊娠表现为妊娠囊周边的血流信号。瘢痕妊娠血HCG常低于正常妊娠。
治疗预后子宫疤痕妊娠的最大危害在于因误诊为宫内正常早孕而行人工流产术时，因并发胎盘绒毛膜植入而发生术中大出血、子宫破裂，造成患者死亡。因此，对于有剖宫产史的妊娠者，在妊娠早期要常规行超声检查，瘢痕妊娠一经确诊，应及时终止妊娠。
治疗预后总之，超声检查在瘢痕妊娠的早期诊断、辅助治疗及术后随访过程中都具有不可替代的作用。对于疤痕妊娠的诊断经阴道超声远优于腹部超声，要仔细询问病史，对有剖宫产史的患者提高警惕，检查时一定要注意妊娠物着床的位置，与切口关系、切口处声像图、子宫下段肌层连续性、厚度及供血、宫腔、宫颈等情况，做到早期正确诊断，为临床提供有价值的诊断信息，避免盲目的宫腔操作带来的严重后果。
参考文献鲁红主编《妇科超声诊断与鉴别诊断》.人民军医出版社..
刘响红.超声诊断剖宫产疤痕妊娠的临床价值.实用医技杂志..
刘艳荣.超声在子宫瘢痕妊娠中的应用价值.医学理论与实践..
张涛云.《彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的临床价值》电子版.ChineseJournalofCoalIndustryMedicine.
王新香等.《彩色多普勒超声对瘢痕妊娠诊断及治疗的临床价值》电子版.中国妇幼保健.
⊙学术主编/刘德泉⊙责任编辑/高瑞秋
⊙投稿邮箱/xihuansushi
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