生殖外科之输卵管显微手术
生殖外科主要针对与不孕不育相关疾病进行外科手术治疗。该学科一方面能解决部分不孕患者的病因使其在术后自然受孕，另一方面可以提高辅助生育技术的成功率。手术包括宫腹腔镜下各类生殖器官的形态和功能的评价以及各种保留生育功能的诊治手术。
输卵管修复手术为生殖外科技术中最为重要的一个环节，一直在生殖医疗领域中扮演着最为重要的角色。
输卵管因素占女性不孕症的25%~49%！
输卵管解剖结构与功能的评估：
输卵管是7～9cm细长的喇叭状肌性管状结构，从子宫腔的宫角沿着卵巢向外延伸，末端为输卵管伞，开放于腹腔，输卵管伞边缘有许多纤细的乳头状突起，借以捕获排出的卵子进入输卵管，并在此受精。输卵管近端的间质部和峡部管腔直径约1～4mm，60%稍弯曲或笔直，40%走行迂回或卷曲。正常输卵管的功能包括必须通畅、靠近卵巢和移动自如、输卵管伞必须有足够的表面积。
最佳的输卵管病变的诊断应该包括病变的位置、范围、损伤是否可以修复、术后妊娠率的初评估。
评估方法
优点
缺点
腹腔镜检查
直接观察子宫、卵巢、输卵管外形，与周围有无粘连，金标准
有创性、费用较高、手术和麻醉的风险
超声检查
简便、无创、经济、可重复、有诊断价值的一线检查方法
受操作者主观判断
子宫输卵管造影（HSG）
无创、便宜、快速、简单，能提供输卵管通畅和盆腔病变的信息
受非直观检查和读片者主观判断的差异，其评价的可靠性和准确性存在争议。对近端阻塞诊断存在局限性。
四维子宫输卵管超声造影
简便易行，安全经济，无创伤，无辐射，可清晰显示输卵管腔及宫腔，实时动态观察输卵管各段通畅情况，直观地观察输卵管形态及走行
经阴道注水腹腔镜
可以检查宫腔、输卵管和卵巢，并可同时进行宫腔镜、输卵管通液检查
需要专用设备
输卵管镜检查
直接观察输卵管黏膜
存在价格昂贵、使用不方便、需要专用设备
输卵管显微手术的基本原则
1：一定要有手术适应证
2：恰当的患者选择是成功的关键
3：选择创伤最小的方法
4：具备显微外科设备、器械
5：组织损伤最小化
6：准确、精细的解剖重建
7：避免手术并发症
修复后的输卵管应需具备伞端良好、活动自如、蠕动充分、壶腹部纤毛完整排列正常的特点。
1近端输卵管梗阻的手术治疗
占输卵管因素不孕的10%～25%
输卵管间质部和峡部的阻塞，分为结节型阻塞（结节性输卵管炎或输卵管子宫内膜异位症）、非结节型阻塞（纤维化阻塞）和假性阻塞（输卵管碎屑、黏液栓、息肉造成的阻塞或是输卵管口痉挛造成的梗阻假象）。
病因：①一过性的输卵管痉挛，约占20%；②非结晶碎屑或黏液栓阻塞输卵管，约占40%；③盆腔感染，约占8%～14%。输卵管炎常为多种病原体感染的结果，形成峡部结节性输卵管炎；④子宫内膜异位症侵及输卵管近端，引起输卵管近端阻塞；⑤罕见情况下，子宫内膜息肉或肌瘤位于输卵管开口，导致输卵管近端阻塞。
手术方式：
输卵管导丝介入术最常用和有效的方法。
腹腔镜、宫腔镜或超声介入引导下，带有导丝的导管插入输卵管间质部和峡部，利用导丝介入除去阻塞管腔的碎片、消除近端的腔内碎屑及分离管腔内粘连从而疏通输卵管。
适应证：近端输卵管阻塞而其余部分正常。
并发症：子宫穿孔、迷走神经反应、导管断裂等。
输卵管吻合术
适应症：输卵管近端阻塞不能用插管方法疏通，排除输卵管子宫交界处息肉及输卵管口痉挛等假性梗阻
据文献报道，术后输卵管长度＞4cm，壶腹部长度＞1.5cm，术后临床妊娠率可达50%。
输卵管子宫角植入术对输卵管的解剖条件已不能实施其他重建术的患者，输卵管子宫角植入术是进行输卵管复通治疗的唯一方法。
2中段输卵管疾病的手术治疗
病因：输卵管结扎术、异位妊娠处理后形成的中部输卵管断裂。
手术方法：输卵管吻合术。主要有开腹和腹腔镜下两种术式，两者术后妊娠率相近，目前多在腹腔镜下进行。关菁教授等推荐的手术方法为，使用单股不可吸收的5～6个“0”缝合线，分层缝合输卵管管腔与系膜，管腔缝合3～4针，系膜可根据情况连续缝合。
3远端输卵管疾病的手术治疗
主要是指输卵管壶腹部和伞端的粘连和阻塞，分为闭锁性和非闭锁性病变，包括输卵管闭锁、积水和伞端粘连，常伴有解剖关系异常。
病因：盆腔感染，盆、腹腔手术和子宫内膜异位症
输卵管整形预后良好的特征为:周围没有致密范围大的粘连、管腔黏膜丰富、管腔扩张小于3cm以及完好保留的丰富的输卵管系膜。而那些预后差的远端病变特点为:广泛而致密的输卵管周围粘连、管腔黏膜稀疏或完全消失、管壁纤维增厚，血管淋巴增生严重。
远端输卵管疾病的手术治疗包括输卵管粘连分解术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、输卵管切除术和输卵管结扎术。
输卵管粘连分解术和输卵管伞端成形术
输卵管伞端及周围粘连在治疗时多采用输卵管粘连分解术，对于伞部粘连松解后仍梗阻或狭窄者可继续行输卵管伞端成形术。
输卵管伞端成形术不适合近端和远端输卵管均梗阻的患者。
输卵管造口术
输卵管造口和伞端成型都是将变形内聚或完全闭锁的远端开放整形为相对正常的状态，即暴露伞端成自然外翻、伞口位于管腔中心位置。外翻的伞瓣应该缝合固定在浆膜面防止因惯性的作用再次形成粘连，推荐的缝合用线仍为5～6个“0”单股不可吸收线。
一般输卵管造口术仅推荐于输卵管远端损害轻且输卵管黏膜正常的妇女。
输卵管切除术
因感染、子宫内膜异位症、异位妊娠造成的输卵管无法修复的损伤是输卵管切除术的指征。
进行输卵管切除时必须小心，避免伤及卵巢血管。电凝和切开要尽可能远离卵巢，输卵管的切除要包括间质部。
输卵管切除的替代手术
1）输卵管近端阻断术
2）宫腔镜下输卵管栓塞术
3）输卵管伞端成形术
4）输卵管近端结扎远端造口术
5）超声引导下输卵管积水抽吸硬化疗法
随着不孕不育发病率增加、国家二胎政策的放开，人工授精、试管婴儿等辅助生殖技术的发展，生殖外科技术已成为一门独特的学科。
目前，我科积极开展生殖外科手术，如单孔腹腔镜手术、腹腔镜下输卵管吻合术、腹腔镜下输卵管造口术、腹腔镜下输卵管伞端成型术等，为不孕患者提供个体化诊疗，欢迎广大患者前来咨询。
地点：河北省石家庄市自强路号医院妇产科
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庞义存，医院妇产科主任，主任医师，教授，医学硕士，硕士生导师
妇产科教研室主任
住院医师规范化培训妇产科专业基地主任
河北省抗癌协会妇科肿瘤专业副主任委员
中国医师协会妇科肿瘤河北分会常务委员
河北省医学会妇科肿瘤学分会常务委员
河北省医学会妇产科学分会常委
河北省预防医学会妇女保健专业副主任委员
河北省优生优育协会常务理事
河北省优生优育协会妇女盆底功能障碍防治专业委员会常务理事
河北省医学会妇产科学分会盆底学组、绝经学组、妇科腔镜学组委员
为河北医科大学督导专家，多次评为优秀教师及优秀教研室主任，并多次在全国临床医学生技能大赛中获奖。
从事妇产科工作30余年，曾在复旦大医院深造，并获得“跨世纪中青年学科带头人”称号。年到英国留学专攻妇科肿瘤微创治疗。撰写论文50余篇。
专业特长：妇科肿瘤、妇科内分泌疾病、病理产科方面经验丰富，擅长妇科腔镜等微创手术，有娴熟的手术技巧。在妇科肿瘤的综合诊治，尤其在滋养细胞疾病诊治方面造诣颇深。
专家门诊时间：每周四上午8:00-12:00
河北医大三院妇产赞赏
