【资讯】输卵管妊娠手术方案孰优孰劣？
【资讯】输卵管妊娠手术方案孰优孰劣？
ESEP研究（一项开放标签、多中心、国际性的随机对比研究）在输卵管妊娠女性（对侧输卵管正常）中对保存输卵管的输卵管切开术与输卵管切除术进行了比较，结果显示，与输卵管切除术相比，输卵管切开术并未显著提高患者未来生育前景。同期述评者对该研究结论提出了质疑。论文及同期述评于年2月3日发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志。
相对输卵管切除术而言，输卵管切开术通常被优先用于处理输卵管妊娠，由于保存双侧输卵管被假定能提供更佳的生育前景，即使支持此假说的证据其实不充分。该研究旨在评估输卵管切开术相对输卵管切除术而言能否提高自然受孕后的延续妊娠（ongoingpregnancy）率，纳入年9月24日至年11月29日之间入院、经腹腔镜确诊为输卵管妊娠且对侧输卵管正常的例女性受试者（年龄≥18岁），随机接受输卵管切开医治（例）或输卵管切除医治（例）。主要研究终点为受试者术后自然受孕后的延续妊娠率；次要研究终点为滋养层细胞残留、再次异位妊娠和促排卵、宫腔内人工授精或体外受精（IVF）后的延续妊娠率。
随访至年2月1日的结果显示：
输卵管切开医治组与输卵管切除医治组受试者术后的积累延续妊娠率分别为60.7%对56.2%[生育能力率比（RR）为1.06，95%可信区间（CI）为0.81~1.38；log-rank检验P值为0.]。
与输卵管切除术相比，输卵管切开术后滋养层细胞残留发生率更高，两组的发生率分别为7%（14例）对＜1%（1例）（RR=15.0，95%CI为2.0~.4）。
输卵管切开术及输卵管切除术后，两组受试者中分别有8%（18例）及5%（12例）产生再次异位妊娠（RR为1.6，95%CI为0.8~3.3）。
促排卵、宫腔内人工授精或IVF后，两组受试者的延续妊娠率并没有显著差异。
另外，在初次手术期间，输卵管切开术组有43例（20%）受试者因出现延续的输卵管出血而被转为接受输卵管切除术。
研究者进行的一项荟萃分析（包括该研究及另外一项研究）也证实了上述发现。
同比利时的ThomasDHooghe与CarlaTomassetti针对该研究发表了同期述评，虽然对该研究所使用的高方法学质量表示了欣赏，但也质疑研究者所提出的结论——对合适接受守旧手术医治的异位妊娠女性而言，应当优先选择输卵管切除术而非输卵管切开术。这主要基于以下几个方面的斟酌：第一，ESEP研究并未斟酌输卵管切开术的质量，研究者并未搜集术者手术经验的相干数据，未在术后进行输卵管通畅性实验，未记录宫内孕前卵子是排入了输卵管切开术同侧还是对侧的输卵管，未试图解释为什么输卵管切除术后仍有同侧输卵管异位妊娠的报告。荷兰的一项调查显示，由于手术技术或个人偏好的问题，在对侧输卵管存在病理改变而依照推荐建议应尝试接受输卵管切开术的患者中，唯一30%终究被实行了输卵管切开术，而其中1/3又在术中被转为了输卵管切除术，使得成功实行输卵管切开术的百分比仅为21%。第二，在ESEP研究中，输卵管切开术与输卵管切除术的积累妊娠率差异低于15%时并未显示出统计学差异，而且即便是荟萃分析也未显示出差异。法国一项大型前瞻性队列研究显示，与输卵管切除术相比，输卵管切开术后24个月的积累宫内妊娠率高出9%（76%对67%）；多变量分析结果显示，在年龄35岁、有不孕史或输卵管疾病的患者中该差异具有显著性，这与其他一些研究的结果相一致。而ESEP研究的亚组分析结果则显示，不论母亲的年龄为什么，输卵管切开术的可能有益作用并没有差异，年龄31岁与≥31岁的患者之间相比P值为0.56；但法国队列研究中的患者年龄分组情况与之不同，为≤35岁或＞35岁。述评者认为，积累自然宫内受孕率高出9%的结果对临床选择术式具有参考价值。另外，我们还应当斟酌的是，与输卵管切开相比，患者在接受了输卵管切除术后会更加依赖于使用辅助生殖技术来到达宫内受孕的目的。第三，就短时间输卵管并发症而言，ESEP研究显示，输卵管切开术组受试者的滋养层细胞残留更加常见，所报告的发生率与其他研究结果类似（另外一项研究的结果为6%）。述评者认为，根据国际指南推荐，滋养层细胞的残留通常可以使用甲氨蝶呤安全有效地进行处理；而选择输卵管切开术还是输卵管切除术，应该是患者与医生之间进行讨论决定，讨论时需要考虑到滋养层细胞残留而至的额外医治负担和输卵管切开术未来更好的受孕可能性。一样来自于该研究小组的另外一项患者优先选择术式的研究（其中部份受试者也被纳入了ESEP研究）结果显示，与输卵管切开术后自然宫内受孕率提高的好处相比，滋养层细胞的残留风险是患者可以接受的。因此，述评者假定认为，对35岁以上、有不孕史或输卵管疾病的患者而言，输卵管切开术与输卵管切除术相比，8%~10%的积累宫内受孕率升高（如法国队列研究所得到的结果）的优势要胜过6%~7%的滋养层细胞残留的风险。第四，就长时间输卵管并发症而言，ESEP研究结果显示，输卵管切开术与输卵管切除术的再次异位妊娠发生率类似。在患者优先选择术式的研究中，生育能力有欠缺的女性产生异位妊娠后优先选择输卵管切开术的比例较高，到达88%（38/43）；在ESEP研究中，接受输卵管切开术的女性受试者优先选择切开术的比例也较高，为78%（18/23），而接受输卵管切除术的受试者优先选择切开术的比例则较低，为48%（13/27）。ESEP的研究者认为，影响选择比例变化的最重要因素应该是患者想要下降再次异位妊娠的发生率，而述评者则对此相关性表示怀疑。述评者建议：在临床实践中，对产生了异位妊娠且具有腹腔镜手术适应证的女性而言，如果对侧输卵管存在异常，临床应当优先选择输卵管切开术，由于与输卵管切除术相比，输卵管切开术后积累宫内受孕率较高；对对侧输卵管正常的女性，特别是年龄大于35岁的女性或有不孕史的女性，也应当提倡选择输卵管切开术，由于该术式对患者而言获益（积累宫内受孕率升高）大于风险（滋养层细胞残留）；对35岁以下的年轻女性而言，如果对侧输卵管正常且没有不孕史或输卵管疾病，可以由患者和医生基于手术经验、患者的可能获益与风险等情况共同讨论决定医治方案。（来源《医学论坛》方炎炎）
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