微小RNA在诊断异位妊娠中的应用
微小RNA在诊断异位妊娠中的应用
作者：严琦赵文霞朱宇王玉东
文章来源：中华医学杂志,,95(27)
异位妊娠的发病率约2%[1,2,3]，因输卵管破裂所致的死亡病例占全部孕早期死亡病例的6%，美国最近的数据显示6%的孕产妇死亡与异位妊娠相关[4,5,6]。因其早期有多种不典型的症状与体征，难以快速诊断，在妇科急诊就诊时往往与先兆流产、难免流产或者黄体破裂等相混淆，也可能由于患者忽略妊娠就诊于内外科而延误救治。未知部位妊娠(PUL)定义为：人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性但经阴道超声及腹腔镜在宫内及宫外均未寻获孕囊者。PUL转归存在4种可能：孕囊消失、正常宫内孕(IUP)、EP及持续性PUL。不典型EP及PUL存在潜在危险，需要反复经阴道超声(TVS)、激素水平甚至数十种生物标志物的动态监测费时及费力，同时需承担巨大风险，所以寻找新的稳定和确切的诊断标志物很有必要。Senapati和Barnhart[7]认为生物标志物从基础研究发展至临床应用分为4个阶段：基础研究亚临床阶段、临床检验阶段、回顾性队列或(和)病例对照研究中预判能力分析阶段及前瞻性研究阶段。与正常妊娠或者与EP相关的生物标志物也是如此。1．EP相关生物诊断标志物：(1)滋养细胞功能相关的生物标志物，包括HCG、糖基化HCG、激活素A、妊娠相关血浆蛋白A(PAPP–A)、妊娠特异性β1糖蛋白(SP1)、人血清胎盘催乳素(hPL)、血清解整合素–金属蛋白酶12(ADAM12)等。除HCG以外均属于Ⅲ阶段标志物，虽然可以分辨EP与IUP，但是对于EP与非正常宫内妊娠例如自然流产(SA)无法鉴别。(2)黄体功能相关的生物标志物，包括孕酮、抑制素A。当孕酮5μg/L对于非正常妊娠有意义，提示EP风险增加，但是无法鉴别EP和IUP，而且需要与HCG等联合应用，已属于Ⅳ阶段。而抑制素A相关研究争议颇多尚待时日勉强处于Ⅲ阶段。(3)血管生成素类生物标志物，包括血管内皮生长因子VEGF、胎盘样生长因子PIGF。VEGF研究结果不一，处于Ⅲ～Ⅳ过渡阶段，PIGF敏感性及特异性均不理想。(4)子宫内膜相关生物标志物，包括白血病抑制因子、胎盘蛋白、黏蛋白–1、肾上腺髓质素，对于EP及PUL诊断处于新兴阶段。(5)运动性损伤、输卵管运输功能损伤及感染类生物标志物，如：白细胞介素(IL)–6、8、10、11,CA–及肿瘤坏死因子(TNF)–α等。该类标志物仅在炎症明显及病灶破裂时有诊断意义，在早期诊断方面没有意义。2．血清标志物应用于EP之现状：世界各国对于异常妊娠都极为重视但诊断方法大同小异，被公认的是单独应用某一方法效果不佳，例如临床检查、超声影像、HCG水平测定、孕酮水平测定和诊刮等。只有将多项指标结合，同时进行连续随访，才有望提高异位妊娠早期诊断的准确率。妇科学者对于EP和PUL的早期诊断的努力从未停止，ACOG认为48h之内HCG水平上升了53%与宫内妊娠是相关的[8]。王玉东等[9]认为血HCG的半衰期为37h，测定静脉血HCG水平反映的并不是取血当日的滋养细胞的活性，故单次的静脉血HCG水平对于异位妊娠的即时诊断价值很有限，进而提出应用腹腔血与静脉血HCG比值进行诊断的新思路，但前提是那些已经有腹腔积血的可疑异位妊娠患者，对于快速明确术前诊断有积极意义。因此连续的血清HCG测试被普遍应用于诊断IUP、自然流产SA及EP[10]。而在测试间隔的48h，患者及医生均要承担风险，例如随时发生的输卵管妊娠破裂所导致腹腔内出血，失血性休克危及生命，或者破裂的输卵管无法修复影响未来生育[11]。血清标志物的最大局限在于其在不同妊娠时期表现不同浓度，通常仅仅能区分异位妊娠EP与正常宫内妊娠IUP，而无法鉴别或者预判可能发生的SA[12]。Rausch等[13]对孕早期出现不同程度腹痛及阴道流血症状的异位妊娠患者与正常妊娠者各例，分别应用12种生物标志物进行了分析，运用两步诊断算法筛选出4种比较准确而敏感的诊断标志物(孕酮P、VEGF、抑制素A及激活素A)提出了一套新的方法，遗憾的是，该研究仍未将自然流产患者纳入研究范畴，所以能否推广或者说推广到什么程度也就又成了未知数。因为从妊娠早期开始就有许多的因素参与决定这次妊娠的命运，而这些因素之间的相互关系尚未阐明，即使是来自于爱丁堡大学的为数不多的应用异位妊娠动物模型的研究也未能明确[14]。在血清标志物被侦测到之前，胚胎的去向和位置已经被注定了。8%～31%患者通过TVS不能提示宫外孕囊需要生物标志物和手术才能明确EP诊断，阴道后穹隆穿刺操作简单但不能早期诊断，腹腔镜虽为金标准，但属于有创性检查，费用又相对较高。理想的生物标志物应该具备以下特点及说优势：相对稳定，不随孕周改变而大幅波动；表达精确，能够有效的将异位妊娠EP从正常宫内妊娠(IUP)与自然流产(SA)病例中区分出来，在血清HCG到达超声所及的临界值之前生物标志物即可提示；价格适宜；可以床边检测。3．核酸类生物标志物(miRNA)在EP中的应用：(1)所有的生物学进程都有鲜明的遗传学特质，疾病的发生也存在特定的基因扳机(GeneTrigger)，这方面的大量研究集中于恶性肿瘤或者心血管疾病等方面，其实正常妊娠与异常妊娠也不例外，而基因调控者就是我们要寻找的目标。例如表观遗传学调控中的miRNA即属于表观遗传学非编码RNA范畴，是长约19～25个核苷酸的RNA分子，不编码蛋白质而重点参与转录后靶基因的调控。在哺乳动物细胞中约种miRNA广泛存在，对细胞中数以万计的miRNA与蛋白质进行基因调控，其固有特性在血液及体液中能稳定表达并可被侦测。因此，miRNA可以作为生物标志物参与疾病的诊断[15]。当然对于妊娠及相关疾病也不例外，目前至少发现了31个miRNA与妊娠相关，按照宾州大学对于生物标志物的分类，miRNA标志物已经达到Ⅳ阶段，即前瞻性研究阶段[16]。然而，miRNA对受精卵着床的调控机制尚不明确，如何通过调控而决定某个胚胎未来命运是我们需要了解的。鉴于此，对于miRNA在生殖系统疾病和妊娠相关领域所扮演的角色引起学者和我们的白癜风诊疗康复白殿疯病早期图片
