临床妇产输卵管异位妊娠的超声诊断
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床，是妇产科常见的急腹症之一，早孕期妊娠相关死亡的首要原因，严重威胁育龄期女性的生命与健康，发病率今年明显上升，随着早期诊断和治疗的提高，近年发达国家异位妊娠的死亡率下降。
异位妊娠主要表现为腹痛、阴道流血、闭经，但是1/3的异位妊娠患者是没有临床症状的。其中，93%~98%是输卵管妊娠。
输卵管官腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，蜕膜形成差，不利于胚胎生长发育。
发生输卵管妊娠的病因有：输卵管手术史、避孕失败、输卵管炎症、辅助生殖技术、盆腔内膜异位、IUD、输卵管发育不良，功能异常。
一
输卵管妊娠超声诊断
①宫腔内空虚。
②一个不均质的附件包块或是宫外的空孕囊或是有卵黄囊或是有胚芽或是有胎心搏动。
二
间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别诊断
宫角妊娠：受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部，可发展为正常的宫内妊娠。
超声诊断宫角妊娠的要点
◆横切子宫观察两侧宫角是否对称，有无一侧宫角膨大突出。
◆孕囊位置，孕囊偏离宫腔，周边包绕均匀肌壁回声，内膜回声距宫角部包块较近。
◆子宫正中矢状切面显示完整子宫内膜回声，而孕囊不显示，孕囊清楚显示时，内膜显示不清。
◆宫角妊娠破裂流产形成的包块，阴道超声二合诊无滑动表现，CDFI显示周边血供丰富，双侧卵巢可显示。
◆对超声宫腔上段稍偏一侧宫角的孕囊，子宫不对称性增大不明显，应定期追踪血HCG及超声，如孕囊为偏心或宫角明显突出，孕囊距宫角肌层仅3~8mm，可确诊宫角妊娠。
腹腔镜诊断
输卵管间质部内侧的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧方。
宫角妊娠：子宫一角探及孕囊与宫腔相通，外周有肌层包绕。超声动态观察下可见孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角。术中发现：圆韧带位于包块外上方。
间质部妊娠：子宫纵切时孕囊位于近宫角部极度靠近浆膜，孕囊与宫腔不相通，在宫腔回声消失后出现孕囊，其间约有1cm距离，即为间质线。横切孕囊外侧或包块周围无肌层回声，或靠宫角部有少许肌层回声包绕，子宫两侧角基本相等。术中发现：圆韧带位于包块内下方。
三
输卵管妊娠超声诊断经验
◆对腹痛阴道出血的生育期女性来诊需要超声医生高度警惕输卵管妊娠，特别是有无IVF病史。
◆注意真假孕囊的区别，仔细扫查卵巢周围有无包块：输卵管包块的位置（破裂或流产出血或粘连包裹卵巢除外），独立于卵巢之外，卵巢及黄体是重要的参照物。85%的情况下，输卵管妊娠包块出现在存在黄体的卵巢的同侧。发现卵巢之外的不均混合回声包块，可以建议患者查HCG排除输卵管妊娠。
◆80%以上的输卵管妊娠是不均质回声团块，其中有某一处强度往往高于黄体回声，不管是破裂还是流产，绒毛侵蚀部位周边的回声一般明显增高，似蜕膜环回声。有助于二者鉴别。
◆血HCGmIU/ml时95%可以发现输卵管妊娠包块。
◆输卵管妊娠与子宫直肠窝积液：不管输卵管包块大小，子宫直肠窝一般都存在积液。可以建议后穹窿穿刺看有无积血。
四
输卵管妊娠的鉴别诊断
急性盆腔炎、急性附件炎、急性出血性输卵管炎、黄体破裂、流产、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎。
鉴别要点：有无停经史、阴道流血、有无休克、血常规、盆腔超声、腹痛性质、有无发热、妇科检查、HCG、后穹窿穿刺。
五
输卵管妊娠与黄体的鉴别诊断
在妊娠早期，未破裂型输卵管妊娠和后壁妊娠黄体在声像图上很相似，容易误诊。
可以从以上几个方面鉴别——
①妊娠囊位置：输卵管妊娠孕囊位于卵巢外；妊娠黄体位于卵巢内；经阴道超声检查，输卵管孕囊与卵巢间出现“相对运动”。
②超声灰阶图像：输卵管孕囊壁回声较强，呈“面包圈”征。周边是输卵管的低回声，中间强回声是绒毛着床部位输卵管黏膜，中心为无回声，周边未见小卵泡回声。
黄体位于卵巢内，妊娠黄体的环壁回声较弱，周边可见小卵泡回声，黄体有多种超声表现：毛玻璃样回声、网状薄分隔样回声，不均固态团块状回声。
③CDFI：输卵管妊娠孕囊周边呈不规则的条状或点状血流，滋养层血流的观察可提高超声对异位妊娠的检出率。由于受精卵植入输卵管黏膜与肌层，使某些血管壁局限性膨出形成类似细小的假性血管瘤，或着床处组织水肿，血块挤压，血管痉挛，小血管狭窄，脉冲多普勒取样可得到单向，双向，热带鱼样，尖峰圆顶样等怪异形态频。
妊娠黄体血流来源于排卵后形成黄体时的新生血管，其血流较丰富。周边可见连续环状血流或半环状血流。
④PW。
