妇科异位妊娠MTX治疗
异位妊娠三种治疗方式:手术(输卵管造口或输卵管切除)、MTX和期待治疗。
大约1/3的异位妊娠MTX治疗
需要手术治疗(输卵管妊娠破裂，大包块异位妊娠，无法随访的MTX治疗)
外科手术治疗对适当选择的患者，MTX治疗是一种非侵入性选择，具有和手术类似的疗效，安全性和生育结局。
手术治疗的好处是解决异位妊娠的时间较少，避免了长期监测。当病情紧急或MTX治疗失败时需要手术治疗。
对于输卵管妊娠的患者，推荐行MTX治疗而不是手术治疗。血液动力学不稳定,怀疑输卵管破裂的患者需要紧急手术治疗。
手术方式有两种(输卵管切除或输卵管造口切开取胚)，切开取胚的持续性异位妊娠和再次妊娠异位妊娠发生率风险较低,但这两种手术似乎都导致类似的后续生育能力。传统标准手术是输卵管切除术,目前输卵管造口术由于是保守手术治疗是首选手术方式。
手术指征需要紧急手术
血流动力学不稳定
即将发生或正在发生的异位妊娠破裂症状的迹象(如盆腔痛或腹痛或腹腔出血的迹象)
同时进行外科手术的适应症
同时行绝育手术
未来妊娠计划辅助生殖伴已知的输卵管积水，清除输卵管积水增加IVF的成功率
异位妊娠也可选择MTX治疗，以上手术可以择期手术。
异位妊娠合并宫内妊娠
MTX治疗的禁忌症
MTX治疗失败
在血液动力学稳定的妇女中,只有在经阴道超声检查清楚地显示输卵管异位妊娠或提示异位妊娠的附件肿块的情况下,才应进行手术干预。如果超声未提示附件肿块,输卵管妊娠很有可能在手术中不会被显示或触诊,从而导致不必要的手术。
甲氨蝶呤治疗MTX有单剂量及多剂量的方案。目前多选择单剂量，间质部妊娠首选多剂量方案。
MTX治疗异位妊娠的适应症:
血流动力学稳定
无MTX治疗的禁忌症
血清β-HCG≤u/ml
在经阴道超声（TVUS）上未检测胎心搏动，异位妊娠包块小于3至4cm；然而，这尚未被证实是成功治疗的预测因素。
在输卵管破裂的情况下，愿意并能够在合理的时间范围内遵守治疗后随访和获得紧急医疗服务(血流动力学稳定)。
影响疗效的因素高β-HCG浓度:高血清HCG浓度是与MTX治疗失败相关的最重要因素。基线HCG浓度高（u/mL）的患者更可能需要多个疗程的MTX治疗或治疗失败。
胎心搏动
异位妊娠包块大小:所用尺寸是实际妊娠质量还是肿块和周围血肿，各研究内部之间存在差异；此外，异位妊娠包块大小似乎与hCG水平无关。
盆腔积液:超声提示盆腔积液是MTX治疗异位妊娠的另一种常用排除标准。盆腔积液可能是血液；然而，这不是输卵管破裂的诊断标准，盆腔积液也可能是输卵管流产的结果。从历史上看，后穹窿穿刺可以检测到70％至83％的异位妊娠妇女的腹腔内血液，但只有50％至62％的患者有输卵管破裂。(盆腔积液与治疗失败没有相关性，谨慎注意上腹部有积液的情况)
MTX的禁忌证宫内妊娠
异位妊娠破裂
血液学检验或肝肾实验室值异常。MTX经肾脏清除，在肾功能不全的女性中，单剂MTX可导致死亡或严重并发症，包括骨髓抑制，急性呼吸窘迫综合征和肠缺血。透析不能提供正常的肾清除率。肾脏和肝脏疾病可能会减缓MTX的代谢，导致全血细胞减少症和皮肤和粘膜疾病。MTX尤其是长期给药，例如对于患有牛皮癣或类风湿性关节炎的患者，可以是肝毒性的。同样，它可以导致骨髓的抑制。
免疫缺陷，活动性肺疾病或消化性溃疡。MTX可能与肺毒性有关，并且MTX的各种毒性在免疫损伤的女性中增强。同样，在有消化性溃疡的患者中，MTX可能会使病情恶化。
MTX过敏
哺乳期
MTX单剂量和多剂量单剂量
单剂量50mg/m2肌注，监测1-4-7天血清hCG浓度。
如果第4天和第7天之间hCG的降低小于15％，则给予第二剂量的MTX50mg/m2肌注。
通常观察到从第1天到第4天会有hCG水平的增加，是由于细胞滋养层停止产生，但合体滋养细胞继续产生hCG。
如果需要第二剂量MTX，通常不用复查血液指标，没有证据表明单剂量MTX会对血液指标产生影响。
多剂量
第1天:甲氨蝶呤1mg/kgIM或IV
第2天:甲酰四氢叶酸0.1mg/kg口服
第3天:测血清HCG
if从第1天到第3天hCG下降15％，给予甲氨蝶呤1mg/kgIM或IV
if从第1天到第3天下降≥15％，每周监测hCG
第4天:甲酰四氢叶酸0.1mg/kg口服(若前1天用MTX了则用)
第5天:测血清HCG
if从第3天到5天下降15％，给予甲氨蝶呤1mg/kgIM或IV
if从第3天到第5天≥15％下降，则每周监测hCG
第6天:甲酰四氢叶酸0.1mg/kg口服(若前1天用MTX了则用)
第7天:测血清HCG
if从第5天到7天下降15％，给予甲氨蝶呤1mg/kgIM或IV
if从第5天到第7天≥15％下降，则每周监测hCG
第8天:甲酰四氢叶酸0.1mg/kg口服(若前1天用MTX了则用)
第14天:测血HCG
if从第7天到第14天hCG15％下降，予甲氨蝶呤1mg/kgIM（在第15天口服给予亚叶酸钙0.1mg/kg）
ifhCG从第7天到第14天下降≥15％，则每周检查hCG直至正常
第21-28天:if已经给予五次剂量MTX，并且从第14天到第21天hCG下降15％，进行腹腔镜手术
后续随访1周后，每周重复进行hCG测试。在第14天：
如果从第7天到第14天hCG下降≥15％，请每周检查hCG，直至检测小于参考值（此参考值因实验室而异)
如果hCG没有降至零，则应排除新的妊娠。
如果每周三个数值相似，给予额外剂量的MTX（50mg/m2），加速血清hCG的下降。
如果第7天至第14天hCG下降15％，则给予第三剂MTX50mg/m2IM。
如果hCG上升，应进行经阴道超声检查。
最多给予三剂MTX。在少数情况下，hCG在第三次剂量后每周测量值之间下降15％，建议行腹腔镜输卵管造口术或输卵管切除术。
在注射后35天，hCG浓度通常下降至小于15mIU/mL，但一些患者血清hCG清除缓慢可能需要长达天。
妊娠滋养细胞疾病的风险很低，持续低血清hCG的原因和评估将另作讨论。
常规连续超声检查似乎没有临床益处。治疗后，通常会发现异位妊娠的大小增加，并且可能在连续超声检查中持续数周。这可能代表血肿而不是滋养细胞组织，并且不能预测治疗失败。然而，所有有腹痛的患者都需超声评估。
MTX治疗期间注意事项在hCG降至正常前，避免性生活和再次妊娠。
由于输卵管破裂的理论风险，在MTX治疗监测期间应避免进行妇科检查。
避免日晒，以减少MTX皮炎的风险。
避免食用含有叶酸的食物和维生素。
避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），其与MTX的相互作用可能会降低MTX的肾排泄并增加毒性风险。然而，对于风湿性疾病，低剂量甲氨蝶呤有时与NSAID同时给予并密切监测；给予异位妊娠的剂量被认为是中等剂量。
在接受MTX后6至7天，短时间（1至2天）的轻度至中度腹痛常见。疼痛可能是由于输卵管流产或血管形成引起的输卵管扩张，通常可以用对乙酰氨基酚对症。
使用MTX后再次妊娠相关问题受孕时间间隔:目前还没有研究明确规定MTX治疗异位妊娠后最早怀孕的时间。
研究报道与保守性手术治疗相比，接受MTX治疗的异位妊娠患者恢复月经更早、受孕率更高。
有研究报道MTX治疗异位妊娠后，通过控制性卵巢过度刺激的回顾性研究报道，使用MTX后天内与天后相比前者卵母细胞数量有所减少。
从MTX治疗到受孕的安全间隔尚不清楚。建议间隔4至6个月。
对MTX治疗异位妊娠后怀孕的女性进行的一项回顾性研究发现，与6个月或更长时间相比，在不到6个月内怀孕的患者中，胎儿畸形和不良结局率没有差异。
然而残留的MTX可以在肝脏和肾脏中储存数月。
产科结局:没有证据表明MTX治疗异位妊娠对未来妊娠有不良影响。
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来源：UpToDate：Ectopicpregnancy:Methotrexatetherapychlidr赞赏
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