如何规范书写超声报告单
超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容、做出恰当合理的超声提示，以供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语，以利于相互沟通交流。
（一）超声检查报告单书写基本要求：
1．针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，提供相应的超声信息。
2．客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。
3．独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。4．系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。
5．科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。
6．真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。
（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：
1．按可能性大小依次提示，下面以“输卵管妊娠的超声诊断”做举例说明：
（1）“符合……”：满足确诊指标时，无论有无辅助诊断指标，均应当做出明确诊断，可以采用“符合……”。例如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，无论有无停经史和尿妊娠试验结果，均应当提示：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。
（2）“……可能性大”：如果超声检查发现可疑征象但不满足确诊指标，而且两项辅助指标完全，可以采用“……可能性大”。例如超声检查在右侧输卵管发现可疑胚囊或混合性包块，未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则可以提示：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大）。此时应建议患者进一步检查或短期复查，以尽早明确诊断。
（3）“……待排除”：如果超声检查发现异常，但不具确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，可以采用“……待排除”。例如超声检查发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或尿妊娠试验结果未知，可以诊断为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性包块可能，输卵管妊娠待排除）。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据不足，但是还需其他检查来排除。
2．按分级作提示：
（1）一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。
（2）二级诊断有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（3）三级诊断声像图上有异常所见，但无法解释或提示何种疾病，可直接描述而不作任何结论。
（4）四级诊断未能在检查部位发现异常。
（5）五级诊断由于某些因素的干扰，未能得到满意的供诊断用的超声图像，应在诊断报告中予以说明。如腹腔胀气胰腺显示不清。
（部分内容转自于“绽彩中国超声医疗”，潘云祥整理）
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