临床女性生殖系统考点总结08
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第18节：生殖内分泌疾病一、功能失调性子宫出血（宫血）分为无排卵性功血和排卵性功血两类：
一、无排卵性功能失调性子宫出血
1.病因：一般好发于青春期和更年期(卵巢功能都不稳定)。无排卵性功血时，子宫内膜仅有单一雌激素刺激而无孕激素对抗，可发生雌激素突破性或撤退性出血。在青春期，大脑中枢对雌激素的正反馈存在缺陷，FSH持续低水平，无LH陡直高峰形成而不能排卵。
●理解：由于卵巢出问题不排卵了，黄体就没有出现，体内只有雌激素而无孕激素，子宫内膜一直处于增生期，而无分泌期(没有双向体温)，增生程度取决于雌激素水平，只要雌激素水平一低，就会出现子宫内膜脱落，形成无排卵性功血(刮宫只能见到羊齿状结晶，找不到椭圆体)，所以月经周期紊乱，子宫不规则出血。
2.病理
（1）子宫内膜增生症
①单纯型增生
②复杂性增生：腺体增生明显，成背靠背现象。
③不典型增生：属癌前病变。
（2）增生期子宫内膜
（3）萎缩型子宫内膜
3.临床表现
●最常见的症状：子宫不规则出血、月经周期紊乱(考点)，经期长短不一且出血量多少不一，出血期无下腹疼痛。
宫血需与子宫肌瘤相鉴别：子宫肌瘤引起子宫出血的周期规则。
4.诊断及鉴别诊断
●（1）诊断性刮宫(既可以诊断，又可以止血)：已婚患者首选方法。
（2）B超(未婚患者)：查看子宫内膜厚度。
（3）基础体温测定：呈单相型体温，提示无排卵。
5.治疗(了解)：
（1）青春期：止血、调整月经周期、促排卵；
主要措施：以止血为主：用雌激素止血，用药20天左右，在用雌激素11天左右加用孕激素，同时停药，形成人工激素周期。
调整月经周期：通过药物建立人工月经周期，可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法。
促排卵：枸橼酸氯米芬(CC)。
（2）绝经过渡期：止血、调整月经周期、防止子宫内膜病变。
主要措施：以刮宫为主。
二、排卵性功能失调性子宫出血
1.黄体功能不足：指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，黄体周期缩短(不足14天)，相应的月经提前，周期缩短，其他一切正常。这一时期主要是在经前期。●特征性表现：月经提前出现、周期缩短(早死)。
2.子宫内膜不规则脱落：萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全，导致黄体期延长，子宫内膜一直处于分泌期，甚至第二个周期的增生期到来，分泌期还没结束，所以就形成了一个增生期与分泌期同时存在的情况，这一时期主要是在月经后5-6日，所以这个时候行诊刮最合适。●特征性表现：月经正常出现、经期延长但周期正常(死不了)。
注：无排卵性和排卵性功血的鉴别：
无排卵性：月经周期不规则，长短不一；基础体温单相，无高温相。
排卵性：月经周期规则；基础体温双相，高温相短。
3.治疗：孕激素治疗。
二、闭经（理解4个环节）闭经分为原发性和继发性两类。
1.原发性闭经是指女性第二性征存在或缺乏，＞15或13岁仍无月经来潮(该来没来)；
2.继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上(来了又停了)。
一、病因分类：下丘脑→垂体→卵巢→子宫→阴道轴
1.子宫性闭经：由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。
（1）●Asherman(阿斯曼)综合征：最常见的子宫性闭经，人流刮宫过度引起；
（2）子宫内膜炎、子宫内膜结核。
2.卵巢性闭经：由于卵巢雌孕激素分泌减少，负反馈引起FSH、LH分泌增多，提示病变在卵巢（如下图）。●特纳综合征：先天性卵巢发育不全或缺如。
3.垂体性闭经：●希恩(Sheehan)综合征：最常见的垂体性闭经，由产后大出血引起。
4.●下丘脑性闭经：最常见的闭经。
二、诊断及诊断步骤（重点、难点、必考点）
一个闭经的病人到底是哪里出问题，就要从子宫到下丘脑一步步往上查，具体步骤如下：药物撤退试验和垂体兴奋试验
三、处理
1.替代治疗：缺什么补什么；
2.手术治疗：肿瘤。
四、高催乳激素血症(考点)
1.高催乳激素血症=闭经+泌乳。
2.病因：血液中PRL(催乳激素)增高，同时分泌促性腺激素抑制激素，导致促性腺激素和雌激素分泌减少，引起闭经。
3.治疗：●溴隐亭。
三、多囊卵巢综合征三大症状：持续性无排卵、高雄激素和胰岛素抵抗。
一、临床表现
1.月经失调(月经稀发或闭经)与不孕。
2.多毛、痤疮：不同程度的多毛，阴毛分布呈男性化，伴有面部痤疮。
3.肥胖。
4.黑棘皮症。
二、治疗：①常用短效避孕药，周期性应用；②孕激素后半周期疗法；③糖皮质激素；④螺内酯；⑤氯米芬等诱发排卵，易发生卵巢过度刺激综合征；⑥手术治疗。
纠正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的，降低血雄激素水平，促排卵。
四、绝经综合征（更年期综合征）1.绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。
2.内分泌变化：性激素减少、促性腺激素上升、GnRH上升。
3.临床表现：月经紊乱、血管舒活症状(潮热：雌激素降低的特征性症状)、泌尿生殖道症状、骨质疏松、阿尔茨海默病、心血管病变等。
4.治疗：补充雌、孕激素。
第19节：子宫内膜异位症及子宫腺肌病一、子宫内膜异位症一、概念与病因
1.子宫内膜异位症又叫巧克力囊肿，指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。
2.卵巢是子宫内膜异位症最常见的部位，其次是宫骶韧带、子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层等。
二、病理：由于子宫内膜跑到其它地方去了，但是它仍然受雌孕激素的影响，不管长在哪里每个月都会引起出血，易导致血肿机化、粘连，形成像巧克力样囊肿。
镜检：异位内膜可随卵巢周期变化而有增生或分泌改变，但其改变与子宫内膜并不同步，多为增生期改变。异位内膜极少恶变。
三、临床表现
（一）症状：
1.痛经：●继发性痛经进行性加重。
2.不孕：高达40%。
3.月经失调：月经量增多、经期延长，不会引起闭经。
4.性交痛。
（二）●典型体征：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节，一侧或双侧附件区触及囊实性包块(卵巢异位囊肿)。
四、诊断
1.腹腔镜+组织检查(金标准)：是目前确诊内异症的可靠方法，还可进行临床分期。
2.抗子宫内膜抗体：为内异症的标志性抗体；B超鉴别卵巢异位囊肿与阴道直肠隔内异症；血清CA可监测疗效和复发情况。
五、处理：目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发。
1.●假孕疗法(主要方法)：人为使用性激素(不能单一应用雌激素)，抑制雌激素合成，暂时切断下丘脑-垂体-卵巢轴，产生类似妊娠的人工闭经，使异位子宫内膜蒌缩。
2.手术治疗：有卵巢子宫内膜异位囊肿需要手术治疗。首选腹腔镜手术。
（1）保留卵巢功能的手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。
（2）根治性手术：45岁以上重症患者。将子宫、双附件及盆腔内膜病灶切除。
二、子宫腺肌病（出现子宫增大）一、概念：具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病(属于子宫内膜异位症的特殊类型)。
二、临床表现：●继发性痛经进行性加重+子宫呈均匀性增大(一般不超过妊娠12周大小)或局限性隆起(子宫内膜异位症子宫不大)。
子宫内膜异位症与子宫腺肌病的鉴别：是否子宫增大，且后者附件正常。
三、诊断：B超：最常用检查，可以看到子宫增大，子宫肌层增厚，回声不均匀。
四、治疗：
1.药物治疗：年纪轻、有生育要求者，可试用促性腺激素抑制激素(效果不好)；
2.●手术治疗(主要方法)：轻症年轻患者可试行病灶挖出术；症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者，可行全子宫切除术。
注意：
1.子宫腺肌病的子宫内膜呈增生期改变，偶有局部分泌期改变，是因为异位内膜对孕激素不敏感。
2.无排卵性功血的子宫内膜呈增生期改变，无分泌期改变，是因为受雌激素作用而无孕激素拮抗。
第20节：女性生殖器损伤性疾病（1分）一、子宫脱垂一、概念与病因
1.子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下(是由于牵拉子宫的主韧带受损所致)，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和(或)后壁脱垂。
2.病因：分娩损伤最主要、长期腹压增加(长期慢性咳嗽、腹腔积液、习惯性便秘、重体力劳动)。
二、●临床分度(考点)
Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达到处女膜缘；
重型：宫颈外口已达处女膜缘，阴道口可见到宫颈；
Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；
重型：宫颈及部分宫体脱出至阴道口外；
Ⅲ度：宫体全部脱出至阴道口外。
三、临床表现
Ⅰ度患者多无自觉症状；Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。
四、处理及预防：无症状者不需治疗；有症状者采用保守治疗或手术治疗。
手术治疗：
1.阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。
2.●曼氏(Manchester)手术(常考)：阴道前后壁修补+缩短主韧带+宫颈部分切除术，适用于年龄轻，希望保留子宫的Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。
3.子宫全切及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、不需保留子宫的患者。
4.阴道纵隔形成术：又称LeFot手术或阴道封闭术，适用于年老体弱不能接受较大手术、不需保留子宫的患者。
二、尿瘘尿瘘是指生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液也就随这个通道进入生殖道。
一、临床表现
1.漏尿：阴道里漏出尿液。
2.其他继发症状：外阴皮炎，尿路感染，闭经等。
二、治疗：以手术治疗为主。
第21节：不孕症与辅助生殖技术一、不孕症的概念和分类
有正常性生活、未采取避孕措施1年而未受孕，就是不孕症。
二、不孕症病因
1.女性不孕因素：以输卵管因素和排卵障碍常见。其它还有外阴与阴道因素、宫颈因素、子宫因素。
2.男性不孕因素：主要是精液异常与输精障碍。
三、不孕症检查与诊断
1.卵巢功能检查：B超检测卵泡发育及排卵、基础体温测定(判断无排卵最简单的方法)、阴道脱落细胞及宫颈黏液检查(出现椭圆体说明有排卵)、月经期前子宫内膜活组织检查(最好在月经周期的26-27天，因为这时内膜处于分泌期)、垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能等。
注：一般题干里出现月经规律，就是提示有排卵。
2.输卵管通畅试验：子宫输卵管碘油造影(HSG)检查输卵管是否通畅。
四、不孕症治疗
1.治疗原则是针对病因治疗。
2.无排卵患者可以诱发排卵：常用药枸橼酸氯米芬(CC)。
五、辅助生殖技术概念、方法
1.人工授精、体外受精与胚胎移植。
2.精子来源必须保密；一个人最多只能献5个精子。
第22节：计划生育一、宫内节育器避孕
一、种类
1.惰性宫内节育器(第一代IUD)：阻碍受精卵着床。
2.活性宫内节育器(第二代IUD)：其内含有活性物质如Cu2+、激素及药物等。
（1）含铜宫内节育器：目前是我国应用最广泛的IUD。
带铜T形宫内节育器(TCu-IUD)：最常用。
带铜V型宫内节育器(VCu-IUD)：避孕效果好，但是较易引起出血。
（2）含药宫内节育器：包括含孕激素IUD(曼月乐)和含吲哚美辛IUD。
二、避孕机制：杀精毒胚作用和干扰着床。
三、放置与取出：节育器一般可以放置5-8年，多至15或20年。
1.宫内节育器放置术
（1）●禁忌证：①妊娠或可疑妊娠；●②生殖道急性炎症(常考)；③严重疾患；④生殖器宫肿瘤；⑤生殖器官畸形；⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；⑦有铜过敏；⑧宫腔＜5.5cm或＞9.0cm；●⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血(常考)。
（2）●放置时间：月经干净3-7日无性生活；人工流产后立即放置；剖宫产后半年放置；产后42天，子宫恢复正常；含孕激素IUD在月经第3日放置；自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置；哺乳期放置前应先排除早孕。
（3）术后注意事项及随访：术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴等。
2.宫内节育器取出术
（1）适应证：计划再生育或不需避孕，放置期限已满需更换，绝经过渡期停经1年；有并发症经治疗无效；带器妊娠包括宫内外妊娠。
（2）禁忌证：并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD。
（3）取器时间：月经干净后3-7日；带器早期妊娠行人流术的同时；带器异位妊娠术前行诊断性刮宫时，或术后出院前取出；子宫不规则出血者随时取出，并行诊断性刮宫+病理检查。
（4）取环3个月后才能怀孕。
四、不良反应
不规则阴道流血是最常见的副反应，适用于月经稀发的女性。表现为：经量增多、经期延长，一般不需处理，3-6个月逐渐恢复，
五、并发症：节育器异位、嵌顿或断裂、下移或脱落、带器妊娠等。
二、甾体激素药物避孕
激素成分是雌激素和孕激素。
一、避孕机制
●抑制排卵、改变宫颈黏液性状(单孕激素主要机制)、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管的功能。
二、适应证及禁忌证
1.禁忌证：●合并有内科疾病+哺乳期+更年期都不用
①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用；②急、慢性肝炎或肾炎；③恶性肿瘤，癌前病变；④内分泌疾病；⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药；⑥年龄＞35岁吸烟妇女服用避孕药，增加心血管疾病发病率；⑦精神病长期服药；⑧有严重偏头痛。
2.适应证：生育年龄的健康妇女均可用。尤其适用于宫颈糜烂(避孕药对宫颈糜烂有治疗作用)、月经过多过频(可以调节月经量)。
3.口服避孕药停药6个月后才能怀孕。
三、常用类型及用法（考点）
1.●探亲避孕药的用法：房事前8小时吃1片，当晚吃1片，以后每晚吃1片，直到探亲结束后次日早晨加服1片。适用于两地分居的夫妻。
2.短效口服避孕药的用法：自月经周期第5天开始，每晚1片，连服22日。
四、不良反应及处理
1.类早孕反应：食欲不振、恶心、呕吐、乏力，头晕等。
2.阴道不规则流血：月经前半期出血，说明雌激素不够，补雌激素；后半期出血，说明孕激素不够，补孕激素。
3.闭经
4.体重增加
5.头痛、复视、乳房胀痛及皮肤问题：面部出现淡褐色色素沉着。
三、屏障避孕
男用避孕套：适用于新婚夫妇暂时避孕。
1.优点：有防止性传播性疾病和避孕作用。
2.禁忌症：宫颈糜烂。
四、其它避孕
1.紧急避孕：事后避孕，如孕婷、米非司酮(抗孕激素制剂)，适用于72小时内。
2.安全期避孕：适用于周期规则妇女，排卵通常发生在下次月经前14日左右，据此推算出排卵前后4-5日为易受孕期，其余时间视为安全期。
五、输卵管绝育术（结扎）
通过手术将输卵管结扎，阻断精子与卵子相遇而达到绝育。
一、适应证：不想再要孩子且无禁忌症，有严重疾病不宜生育的。
二、手术时间的选择
●非孕妇女在月经干净后3-4日。人工流产或分娩后宜在48小时内进行。
三、并发症：出血或血肿、感染、损伤、输卵管再通。
六、人工流产术（妊娠14周以内）
一、药物流产
1.米非司酮+米索前列醇：适用于年龄＜40岁，妊娠≤49日的健康妇女。
2.利凡诺羊膜腔注射：适用于妊娠中晚期。
二、●手术流产(重点、考点，1-2分)
人工手术流产包括吸宫术和钳刮术：
1.吸宫术：妊娠10周以内；生殖道炎症、各种疾病急性期、全身情况差不能耐受、术前两次体温≥37.5℃等禁忌手术。
2.钳刮术：妊娠10-14周。
并发症：
1.子宫穿孔：是人工流产手术时的严重并发症。
（1）正常宫深8-10cm，如果探针进入子宫≥10cm，提示子宫穿孔。
（2）吸宫时吸出黄色脂肪样组织(肠系膜)，提示子宫穿孔。
处理：①立即停止手术；②如穿孔小，手术已完成，可肌注缩宫素和抗感染，观察生命体征，可自动闭合；若宫内组织未吸净，应由有经验的医生完成吸宫；③如果穿孔大，剖腹探查。
2.●人工流产综合反应(常考点)：术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。
处理：①立即停止手术；②阿托品静脉注射。
3.●吸宫不全(常考点)：是人工流产术后的常见并发症。
表现：●术后阴道流血时间＞10日，流血停止后又多量流血。
处理：①无感染：应尽早行刮宫术，刮出物送病理检查，术后给予抗生素预防感染。②感染：控制感染后再行刮宫术。
三、依沙吖啶引产术
胎儿及胎盘24-48小时排出，若引产72小时仍无宫缩，可考虑再用一次，如无效改用其他办法。
四、避孕方法的知情选择
1.新婚夫妇：首选短效口服避孕药，如果几个月后准备生孩子首选避孕套。
2.有慢性肝炎、传染病者：首选避孕套。
3.哺乳期：首选避孕套。
4.绝经过渡期：首选避孕套，不能用避孕药，会导致体内激素更加紊乱。
5.有宫颈糜烂者：首选口服避孕药。
6.经期长、经量多、痛经者：首选口服避孕药。
7.经量稀发者：放置宫内节育器。
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