生殖系统第三章妊娠生理考试难点及重点知识
妊娠——妊娠是胚胎或胎儿在母体内发育成长的过程。从成熟卵子受精开始到胎儿及其附属物自母体排出终止。 妊娠到底是38周还是40周？ 妊娠到底是38周还是40周？ 实际的妊娠（大约排卵日算起）——38周（天） 临床的妊娠（LMP第一天算）——40周（天）
一、受精及受精卵发育、输送与着床 （一）受精卵的形成 卵巢排出的卵子（次级卵母细胞）在输卵管壶腹部与峡部连接处与精子结合的过程称为受精。 受精多数在排卵后数小时内发生，一般不超过24小时。 获能→顶体反应→透明带反应→受精开始→受精完成
（二）受精卵发育与输送
（三）受精卵的着床 ◎着床过程：定位→黏附→侵入。 ◎着床条件： ①透明带消失（发育至晚期胚泡）； ②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞； ③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调； ④孕妇体内有足量的雌激素和孕酮。 ——子宫出现允许受精卵着床的窗口期（一个极短的敏感时间段）。 ◎受精后子宫内膜的变化——蜕膜变
下列哪项不是受精卵着床的必备条件 A.透明带消失 B.合体滋养细胞形成 C.子宫内膜蜕膜变 D.囊胚和子宫内膜的发育必须同步 E.有足量的孕酮支持
『正确答案』C『答案解析』受精卵着床的必备条件：①透明带消失（发育至晚期胚泡），②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞，③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调，④孕妇体内有足量的雌激素和孕酮。着床后出现子宫内膜蜕膜变。
晚期囊胚在宫腔内着床的时间是在受精后 A.第2～3天 B.第4～5天 C.第6～7天 D.第8～9天 E.第10～11天
『正确答案』C『答案解析』晚期囊胚在宫腔内着床的时间是6～7天。
二、胚胎、胎儿发育特征及生理特点（了解）（助理不要求） （一）胎儿发育分期 1.胚胎受精后8周内的人胚，称为胚胎——是其主要器官结构完成分化的时期。 2.胚胎受精后9周起称为胎儿——是其各器官进一步发育渐趋成熟的时期。 3.妊娠时间——通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约日，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。
（二）不同孕龄胚胎胎儿发育特征 各孕龄胎儿身长：
4周末：可以辨认出胚盘与体蒂。 8周末：初具人形，头占整个胎体近一半。能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾。心脏已形成，B型超声见心脏搏动。 12周末：胎儿身长约9cm，顶臀长6～7cm。外生殖器已发育，四肢可活动。 16周末：胎儿身长约16cm，顶臀长12cm，体重约g。外生殖器可确认胎儿性别。出现呼吸运动。皮肤菲薄呈深红色，头皮出现毛发。经产妇可感胎动。 20周末：胎儿身长约25cm，顶臀长16cm，体重约g。开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心。 24周末：胎儿身长约30cm，顶臀长21cm，体重约g。各脏器均已发育，出现眉毛。 28周末：胎儿身长约35cm，顶臀长25cm，体重约g。眼睛半张开，出现眼睫毛。四肢活动好，有呼吸运动。出生后易患呼吸窘迫综合征。 32周末：胎儿身长约40cm，顶臀长28cm，体重约g。出现脚趾甲，睾丸下降，出生后可存活。 36周末：胎儿身长约45cm，顶臀长32cm，体重约g。乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端，生后能啼哭和吸吮。 40周末：胎儿身长约50cm，顶臀长36cm，体重约g。皮肤粉红。外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。
（三）胎儿生理特点 1.循环系统 2.血液系统 3.呼吸系统 4.神经系统 5.消化系统 6.泌尿系统 7.内分泌系统 8.生殖系统
1.循环系统 （1）解剖学特点 ①脐带血管：一条脐静脉（动脉血）两条脐动脉（静脉血） ②肺动脉→主动脉之间——有动脉导管 右心房→左心房之间——有卵圆孔 ③动脉导管——生后2～3个月完全闭锁为动脉韧带卵圆孔——多在生后6个月完全闭锁 （2）血循环特点： 胎儿血循环的特点是——肺循环阻力较大，没有肺循环。 胎儿体内无纯动脉血——而是动静脉混合血。 进入肝、心、头部及上肢的血液——含氧量较高及营养较丰富以适应需要。肝的血液含氧量最高。 注入肺及身体下半部的血液——含氧量及营养较少。
2.血液系统 （1）红细胞生成 受精后3周末红细胞生成主要来自卵黄囊； 妊娠10周肝是主要生成器官，以后骨髓、脾逐渐有造血功能； 妊娠32周以后的早产儿及妊娠足月儿的红细胞数均增多，约为6.0×/L； 胎儿红细胞的生命周期短，为成人日的2/3，需不断生成红细胞。 （2）血红蛋白生成 有原始血红蛋白、胎儿血红蛋白和成人血红蛋白3种。 妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，妊娠最后4～6周，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占25%。 （3）白细胞生成 妊娠8周胎儿血循环出现粒细胞；妊娠12周胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。 妊娠足月时白细胞计数可高达（15～20）×/L。
3.呼吸系统 B型超声于妊娠11周可见胎儿胸壁运动； 妊娠16周出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，每分钟30～70次。 胎儿窘迫时出现大喘息样呼吸运动。 4.神经系统 妊娠6个月脑脊髓和脑干神经根的髓鞘开始形成，但主要发生在出生后1年内。 妊娠24～26周胎儿已能听见一些声音。 妊娠28周胎儿眼开始出现对光反应，对形象及色彩的视觉出生后才逐渐形成。
5.消化系统 （1）胃肠道：妊娠11周小肠有蠕动，妊娠16周胃肠功能基本建立，胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质。 （2）肝：胎儿肝脏不能结合大量游离胆红素。在肝内少量形成的结合胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素。胆绿素降解产物导致胎粪呈黑绿色。 6.泌尿系统妊娠11～14周胎儿肾有排尿功能。通过胎儿排尿参与羊水循环。 7.内分泌系统 胎儿甲状腺是最早于6周发育的内分泌腺。12周能合成甲状腺素。 胎儿肾上腺发育良好，胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体完成雌三醇合成。 妊娠12周胎儿胰腺开始分泌胰岛素。 最字题 8.生殖系统及性腺分化发育 √男性胎儿睾丸——于临产前降至阴囊内。 √女性胎儿卵巢——在胎儿第10周，分化出卵巢结构。 √副中肾管系统发育——形成阴道、子宫、输卵管。 √外阴部缺乏5α-还原酶——外生殖器向女性分化发育。
胎儿甲状腺发育最早在 A.妊娠2周 B.妊娠4周 C.妊娠6周 D.妊娠8周 E.妊娠12周
『正确答案』C『答案解析』胎儿甲状腺是最早于6周发育的内分泌腺。
三、胎儿附属物的形成及其功能 胎儿附属物——是指胎儿以外的组织。 包括：胎盘 胎膜 脐带 羊水
（一）胎盘 1.胎盘的构成
2.胎盘功能
1）人绒毛膜促性腺激素（hCG） ◎分泌特点： 妊娠8～10周血清hCG浓度达高峰，持续约10日迅速下降，以峰值10%的血清浓度持续至分娩。产后无胎盘残留，2周内消失。 ◎临床意义： 诊断早孕：最早在受精后7天左右即可用放射免疫测定法自母体血清中测出，成为诊断早孕的最敏感方法之一。 血hCG（定量）：诊断妊娠最早方法；指标可反映胚胎生长情况。 早早孕试纸（定性）：阳性提示早孕，最常用。 最字题
◎分子结构决定功能： hCG由α、β两个不同亚基组成，β-hCG是特异的。 ◎作用： ①维持月经黄体寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠。 ②促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时刺激孕酮的形成。 ③抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用，hCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。 ④刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化。 ⑤能与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。 ⑥促卵泡成熟、与尿促性素（HMG）合用诱发排卵。 药理作用
2）人胎盘生乳素（HPL） ◎分泌特点：妊娠5～6周用放射免疫测定法在母血中测出，至妊娠34～36周达高峰并维持至分娩，产后迅速下降，产后7小时即检测不到。 ◎临床意义：血HPL水平可以反映胎盘功能。 ◎作用：HPL是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子”。 母爱因子 ◎作用：HPL是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子” ①促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做准备； ②有促进胰岛素生成作用，使母血胰岛素值增高； ③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源来源； ④抑制母体对胎儿的排斥作用。 母爱因子
3）雌激素： ◎来源：孕早期（孕10周前）——由卵巢妊娠黄体产生。妊娠10周后——主要由胎盘单位合成。 ◎分泌特点：至妊娠末期，雌三醇值为非孕妇女倍，雌二醇及雌酮值为非孕妇女倍。 ◎临床意义：测定孕妇血或尿中雌三醇水平、E/C比值，可反映胎盘功能。 妊娠期雌三醇是母血中的胆固醇通过胎儿肾上腺、胎儿肝及胎盘转变而成，故代表“母体-胎儿-胎盘单位”。
4）孕激素： ◎分泌特点：孕早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠8～10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。随妊娠进展，母血中孕酮值逐渐增高。 ◎作用：维持妊娠。 ◎临床意义： √孕早期血P激素水平偏低——考虑异位妊娠的可能； √孕早期血P激素水平进行性下降——提示流产可能性大。
5）缩宫素酶 ◎分泌特点：母血中缩宫素酶含量随妊娠进展逐渐增加 ◎主要功能：主要作用是使缩宫素灭活，维持妊娠。 ◎临床意义：胎盘功能不良时，血中缩宫素酶活性降低，可致早产。 6）耐热碱性磷酸酶 合成部位：合体滋养细胞 临床意义：动态测定其数值，可作为反映胎盘功能检查的一项指标。
（二）胎膜 1.胎膜的构成胎膜由组成。 胎膜外层——为平滑绒毛膜 胎膜内层——为羊膜。 2.胎膜的功能①胎膜参与羊水平衡的维持。②胎膜在分娩发动有一定作用。
（三）脐带 1.脐带的构成妊娠足月胎儿的脐带长30～cm，平均约55cm，直径0.8～2.0cm。 “一静两动”：一条脐静脉、两条脐动脉。 2.脐带的功能血管周围为华通胶，有保护脐血管的作用。胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。
（四）羊水 1.羊水的来源及吸收 来源：妊娠早期——母体血清的透析液； 妊娠中期以后——胎儿尿液； 妊娠晚期——肺，每日ml从肺泡分泌至羊膜腔。 吸收：①约50%的羊水由胎膜吸收； ②妊娠足月胎儿每日吞咽羊水～ml； ③脐带每小时吸收羊水40～50ml； ④20孕周前，胎儿角化前皮肤可吸收羊水，但量很少。 2.羊水量 妊娠8周——5～10ml 妊娠10周——约30ml 妊娠20周——约ml 妊娠38周——约ml 妊娠40周——约ml 过期妊娠——可减少至ml以下
3.羊水的功能 （1）保护胎儿：压力均匀分布，避免胎儿局部受压、保持羊膜腔内恒温。 （2）保护母体：①减少胎动的不适感； ②前羊水囊借助楔形水压扩张宫口及阴道； ③破膜后羊水滑润和冲洗阴道减少感染。
1.可以监测胎盘功能的指标——雌三醇、胎盘生乳素、耐热性碱性磷酸酶。 2.hCG的临床意义 ①早早孕试纸条检测尿中hCG——早孕诊断最常用的方法。 ②放射免疫法测母血中β-hCG——为诊断早孕最早的方法。 ③妊娠早期，血hCG指标升高不满意甚至指标下降——提示妊娠失败（流产）可能性大。 ④考试中，只要hCG升高——要么怀孕、要么妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎、侵葡、绒癌）。
正常妊娠38周时的羊水量约为 A.ml B.ml C.ml D.0ml E.1ml
『正确答案』C『答案解析』妊娠38周羊水量约为ml。
在妊娠期间，人绒毛膜促性腺激素（hCG）分泌量达高峰的时期是 A.妊娠5～7周 B.妊娠8～10周 C.妊娠11～13周 D.妊娠14～16周 E.妊娠17～19周
『正确答案』B『答案解析』至妊娠8～10周血清hCG浓度达高峰。
孕妇尿中与胎儿胎盘功能关系密切的激素 A.雌酮 B.孕酮 C.睾酮 D.雌二醇 E.雌三醇
『正确答案』E
四、妊娠期母体变化（本章节重要考点，掌握，要牢记！） （一）生殖系统的变化 1.子宫——增大、变软 大小：3cm×5cm×7cm（50g）——35cm×25cm×22cm（g） 容积：5ml——0ml 子宫壁：正常→厚→薄 可于耻骨联合上缘摸到增大的子宫：12周末 妊娠晚期呈轻度右旋位 子宫峡部——非孕时长约1cm，临产后伸展至7～10cm，成为产道一部分，此时称子宫下段。
宫颈——妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿，致使肥大、变软、呈紫蓝色。接近临产时，宫颈管变短并扩张。 宫颈黏液——分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。 BraxtonHicks收缩——也称生理性子宫收缩，自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，腹部检查时可以触知，孕妇有时也能感觉到。特点为宫缩稀发、不规律和不对称，无疼痛感觉。 2.卵巢 略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。 3.输卵管 4.阴道 软、充血水肿呈紫蓝色、分泌物增多、pH值降低。 5.外阴
（二）乳房 增大、着色、蒙氏结节、初乳。 在接近分娩期挤压乳房时，可有少量淡黄色稀薄液体溢出，称为初乳。
（三）循环系统的变化 1.心脏 心脏位置——妊娠后期心脏向左、上、前方移位； 心脏容量——至妊娠末期约增加10%； 心率——于妊娠晚期休息时每分钟增加10～15次； 心音——心尖区可闻及Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音。 心排出量——自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰临产后在第二产程心排出量显著增加。 负荷加大，功率上调 射得多、跳得快 功率增，保母儿 三十二，产程中 达高峰，易心衰
2.血压 在妊娠早期及中期——血压偏低； 在妊娠晚期血压——轻度升高； 一般收缩压无变化，舒张压轻度降低——使脉压稍增大。 3.静脉压 妊娠对上肢静脉压无影响； 由于子宫压迫下腔静脉，下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张——孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。
初孕妇，26岁。妊娠38周。查体：P90次/每分，R18次/分，BP/80mmHg。叩诊心浊音界稍向左扩大，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。踝部轻度水肿。最可能的诊断是 A.妊娠期高血压疾病性心脏病 B.风湿性心脏病合并妊娠 C.心脏病合并妊娠，性质待查 D.正常妊娠改变 E.围生期心肌病
『正确答案』D『答案解析』正常妊娠妇女可以出现心尖部2/6级杂音，从题干给的信息综合分析，此孕妇为正常妊娠改变。
（四）血液系统的变化 1.血容量 循环血容量于妊娠6～8周——开始增加。 至妊娠32～34周——达高峰，增加40%～45%，平均增加mL，维持此水平直至分娩。 ※血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。 2.血液成分 （1）红细胞 网织红细胞——轻度增多。 由于血液稀释——红细胞计数约为3.6×/L，血红蛋白值约为g/L，血细胞比容降至0.31～0.34。 ※易缺铁，应在妊娠中晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值明显降低。
（2）白细胞：从妊娠7～8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。 （3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。 纤维蛋白原——显著增加 纤溶系统——活性降低 血沉——加快 （4）血浆蛋白：妊娠早期开始降低，主要是白蛋白减少，以后持续此水平直至分娩。 网红白板多，血稀需补铁 血液呈高凝，血沉会加快 蛋白略减少，比容稍下降 血量增多一千五 血浆增多易贫血 高凝状态有优劣 中性增多强防御
关于妊娠期血液系统的变化，下列哪项是错误的 A.妊娠期处于高凝状态 B.妊娠期出现血液稀释 C.孕妇红细胞沉降率减慢 D.妊娠期纤溶活性降低 E.妊娠期血容量增加，于第32～34孕周达高峰
『正确答案』C『答案解析』妊娠妇女红细胞沉降率是增快的。
（五）泌尿系统的变化 肾脏——略增大，肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）在整个妊娠期间维持高水平，RPF比非孕时约增加35%，GFR约增加50%。 代谢产物——尿素、肌酐等排泄增多。 肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加——孕妇饭后出现妊娠生理性糖尿。 输尿管平滑肌张力降低，尿流缓慢，再加右旋子宫压迫，致肾盂积水——孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧居多。
（六）呼吸系统的变化 ①肺活量——无明显改变； ②每分钟通气量约增加40%，潮气量约增加39%； ③残气量——约减少20%； ④肺泡换气量——约增加65%； 呼吸更深！ 频率不变。 ⑤上呼吸道（鼻、咽、气管）黏膜增厚，轻度充血、水肿 ——易发生上呼吸道感染。
（七）消化系统的变化 1.齿龈肥厚，易充血、水肿——齿龈容易出血。 2.胃内酸性内容物易逆流至食管下部——产生胃烧灼感。 胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长——易出现上腹部饱满感。 3.肠蠕动减弱——易出现便秘，常引起痔疮或使原有痔疮加重。 4.胆道平滑肌松弛，胆囊排空时间延长，胆汁稍黏稠使胆汁淤积——妊娠期间容易诱发胆囊炎及胆石病。
（八）内分泌系统的变化 1.垂体 腺垂体增大明显，嗜酸细胞肥大增多形成“妊娠细胞” （1）促性腺激素（FSH、LH）： FSH及LH分泌减少妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。 （2）催乳激素（PRL）： 妊娠7周开始增多，随妊娠进展渐增量，足月分娩前达高峰，为非孕妇女10倍。 分娩后不哺乳者——于产后3周内降至非孕时水平； 哺乳者——多在产后80日以后降至非孕时水平。
2.肾上腺皮质 （1）皮质醇：为糖皮质激素，妊娠期分泌皮质醇增多3倍，具有活性作用的游离皮质醇仅为10%，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。 （2）醛固酮：为盐皮质激素。妊娠期分泌醛固酮增多4倍，具有活性作用的游离醛固酮仅为30%～40%，不致引起过多的水钠潴留。 （3）睾酮：分泌睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗。 分泌量增加，但游离激素含量不增高 3.甲状腺 妊娠期甲状腺呈中度增大。 血中甲状腺激素虽增多，游离甲状腺激素并未增多，孕妇无甲状腺功能亢进表现。 分泌量增加，但游离激素含量不增高
（九）新陈代谢的变化 1.基础代谢率 妊娠早期——稍下降 妊娠中期——渐增高 至妊娠晚期——增高15%～20%。 2.体重 妊娠12周前——体重无变化。 妊娠13周起——体重平均每周增加不超过g； 直至妊娠足月时——体重平均增加12.5kg。
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