高龄孕产二孩全攻略收藏
高龄女性如何科学、安全孕产二孩？
来看医学博士的解读。
一般项目
基本内容：孕产史、避孕方法、手术史、家族病史、遗传病史、身体状况、职业因素、家庭成员对二孩的心理和物质准备。
一般检查：妇科检查（包括妇科B超）、甲状腺功能、肝肾功能、血糖、乙肝五项、TORCH十项、卵巢功能。
口服叶酸
神经管发育畸形是我国出生缺陷中发病率高且危害大的一类疾病。大量研究证实，女性怀孕前和怀孕期体内叶酸的缺乏是新生儿神经管畸形的重要原因。
而在妊娠前后服用含有叶酸的增补剂，可有效预防50%-80%神经管畸形的发生。强调高龄女性怀孕前三个月和怀孕后头三个月必须服叶酸，剂量以每天0.4~0.8mg为宜。
子宫状态评估与治疗
1.瘢痕子宫
子宫下段模切口：距上次剖宫产一年半以上可再次妊娠；子宫体部切口：距上次剖宫产两年可再次妊娠。以下情况不适合妊娠：切口瘢痕菲薄、切口愈合不良、切口憩室重复妊娠等。
2.子宫肌瘤根据子宫肌瘤大小、类型决定是否需要治疗，并根据疗效做出是否适宜妊娠建议。对子宫肌瘤的处理，以不伤及或少伤及子宫为原则。
3.子宫腺肌病
治疗以不损伤或少损伤子宫、缩小子宫病变为原则，建议根据子宫肌壁厚度或腺肌瘤最大直径进行分度，并按分度采用不同的治疗方案。
4.子宫腔病变
子宫内膜病变多可导致不孕，需要积极治疗。
①子宫内膜息肉：子宫内膜息肉是导致不孕的绝对因素，必须给予治疗。对于息肉小者（≤1cm），可先予药物刮宫。如未成功，可改行宫腔镜下内膜息肉切除术。
②宫腔粘连：宫腔粘连是绝对不孕的因素，必须进行治疗。对于粘连较轻者，可选择宫腔镜下粘连分离术；对于连粘重者，需行宫腔镜下粘连电切术。
③子宫纵膈：子宫纵膈分为不全纵膈和完全纵膈，不是不孕的绝对因素，但容易导致流产，需要引起注意。曾经正常妊娠并分娩者，可不予处理，但应加强妊期监护；有重复流产史者，建议行宫腔镜下子宫纵膈切除术治疗，术后3~6个月可妊娠。
④子宫内膜形态：包括子宫内膜分型与厚度。对子宫内膜形态的观察应结合月经周期进行，除了观察分型与厚度，还应了解内膜是否均一、连续，如有异常情况，应行宫腔镜检查，以排除宫腔局部瘢疤、粘连。
卵巢储备功能检查与治疗
1.卵巢生理功能
女性卵巢内存留卵子的质量和数量，是衡量女性生育潜能的重要指标。卵巢功能减退是指由于年龄、遗传因素、医源性或者手术原因导致的卵巢内存留卵子的质量和数量下降。
2.评价卵巢功能的指标
①年龄：女性出生后卵巢内卵泡的数目是固定的，大约万个，随着年龄的增长，卵巢内卵泡数目不断减少，到青春期只剩30-50万个，到35岁左右卵巢内卵泡数量3-5万个。
由于患者的年龄非常客观，在临床工作中一直被认为是评价卵巢储备功能的一个非常重要的指标。一般认为大于35岁的女性卵巢储备功能急剧下降、生育力下降速度更快。
②基础窦卵泡计数：在早卵泡期可通过阴道超声观察到直径2-9mm的窦卵泡数量，用于预测卵巢受激素刺激后可能发育的卵泡数目。
③多种激素指标：雌激素、孕激素、卵泡刺激素、黄体生成素、催乳激素、雄激素、抗苗勒管激素、DHEA（脱氢表雄酮）。
3.异常情况与处理
卵巢功能评估提示为卵巢形态发育不良、性激素水平不良，进行调经、促卵泡发育及排卵治疗，经治疗后若半年未孕，行输卵管通畅性试验与治疗；若仍未孕；行辅助生殖技术。
卵巢功能评估提示为卵巢衰竭状态，需再次评估妊娠利弊，若风险小，行辅助生殖技术。
孕期监护与筛查
1.孕早期（孕13周）
适时妊娠试验和超声检查，明确早孕诊断并评估妊娠位置、状态。测定相关激素（绒毛膜促性腺激素、孕酮）并酌情进行咨询与干预。
动态无创营养检测，并给出科学、合理的膳食建议，以防止孕妇营养不良或营养过盛。补充叶酸。
避免接触宠物（生物因素）；少用电子产品（物理因素），如微波炉等；避免乱用药（化学因素），如必须用药，需要医师指导下。
2.妊中期（孕14~28周）
在不同孕期，通过胎儿颈项透明层(NT)、系统超声、无创DNA、介入性前诊断等手段，做好遗传性疾病、代谢性疾病和先天性疾病胎儿的筛查，避免缺陷儿出生。
务必了解：遗传性因素导致的疾病绝大多数只可预防，不能治疗。
3.孕晚期及分娩期(孕28周后)
按围产保健内容和程序，做好孕期母婴和妊娠并发症、合并症的监测与管理。
根据孕妇实际情况合理选择分娩方式（无痛分娩、导乐分娩、剖宫产）。对有高危因素的高龄孕妇，必须提前住院、综合评估，尽可能保正分娩期母婴安全。
分娩期指导
1.镇痛分娩
目前的分娩镇痛方法包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类。非药物性镇痛对产程和胎儿无影响，但镇痛效果较差。
①非药物性镇痛法
产前教育：消除对分娩过程的恐惧和焦虑，增加自然分娩的信心；呼吸训练，如拉马泽呼吸镇痛；照顾与支持：家庭式分娩、陪待产等。
“导乐”分娩法：由一名有过自然分娩经历的女性陪伴正在分娩的产妇，给以持续的生理、心理及感情上的支持，使生产过程更舒适顺利。
经皮电神经刺激：分散产妇的注意力，镇痛有效率仅为25%。
水下分娩：即产妇于第一产程及第二产程的前期坐于热水的浴盆中，靠热水和水的浮力缓解产痛，但镇痛效果不确切。
②常用的药物性分娩镇痛法
椎管内注药镇痛法是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的镇痛方法，镇痛有效率达95%以上，此外还有笑气(N2O)吸入法、杜冷丁、安定、区域性阻滞。
2.剖宫产指征
①难产指征
指因产道、产力、胎儿异常所致难产需以剖宫产终止妊娠或结束分娩者。
头盆不称：是指骨盆入口平面狭窄。通俗的讲是指胎儿相对于产妇的骨盆入口过大。
软产道异常：包括阴道异常、宫颈异常、子宫异常、盆腔肿瘤阻碍分娩进程者。
产力异常：宫缩乏力经处理无效，伴有产程延长或停滞者，应考虑剖宫产。宫缩过强伴子宫先兆破裂、强直性或痉挛性子宫收缩经处理无缓解伴胎儿窘迫，均应立即剖宫产。
胎位异常：臀位、横位、异常头位。
胎儿异常：巨大儿估计头盆不称应考虑剖宫产；还有双胎、多胎时的某些情况等。
②非难产指征
指在妊娠期或分娩期，因母儿并发症或合并症危及母儿健康或生命，需急速终止妊娠或结束分娩，或因阴道分娩条件不成熟，以及阴道分娩有危险而行剖宫产者。
产前出血：中央性前置胎盘，或其他类型前置胎盘出血多者；胎盘早剥；前置血管致胎儿失血。
严重的妊娠合并症和并发症：妊娠合并症或并发症病情严重者，不宜耐受分娩过程，需作选择性剖宫产。
珍贵儿应适当放宽剖宫产指征，其他还有胎儿窘迫和脐带脱垂。
产褥期指导
1.产后康复
①什么是产后康复
利用现代科技手段和方法，针对妇女产后这一特殊时期的心理和生理变化进行主动的、系统的康复指导和训练。
②产后康复的时间
不是产后一个月，而是延伸至产后一年，通过几个关键时期的关键问题来划分几个阶段完成，以保证产后机体器官、组织的修复、功能的健全，以及疾病的预防等工作。
③产后康复的好处
产后子宫恢复治疗：能加速子宫恢复，促进恶露排出，同时对产妇产后的尿潴留起到很好的治疗。治疗时机：顺产后回病房，剖宫产术后24小时。
人流术后子宫复旧：能有效缓解术后子宫收缩痛，减少术后子宫出血，促进子宫创面恢复，促进子宫内膜及早恢复。治疗时机：人流术后、药流胚胎排出后。
阴道治疗：使外阴、阴道的肌体活性增强，恢复弹性，促进分泌，提高兴奋性。治疗时机：顺产后42天，阴道恶露干净7天后，剖宫产术后3个月。
产后形体治疗：加速各部位多余脂肪的消化分解，恢复紧张度和弹性，促进淋巴液的循环和代谢，肠吸收减少，减少脂肪分子的合成。治疗时机：顺产后3-5天，剖宫产术后15天。
乳房治疗：促进乳汁分泌，同时能促使乳汁流通，保持乳腺管畅通，预防乳涨及乳腺炎的发生。治疗时机：顺产后回病房，剖宫产术后24小时。
内分泌治疗：调节内分泌，减少色素沉着，加快黑色素减退。治疗时机：顺产后3-5天，剖宫产术后15天。
2.盆底检测、康复
①盆底肌在女性生活中的重要作用
盆底肌，就是骨盆底部的肌肉，它像弹簧床一样，承托和支持着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器。盆底的生理功能：控制排尿、控制排便、维持阴道的紧缩度、增进性快感。
②妊娠、分娩对盆底肌肉的影响
妊娠和分娩不可避免的对盆底肌肉造成不同程度的损伤，导致盆底功能障碍，比如：咳嗽、大笑、打喷嚏、提重物时不由自主的漏尿（尿失禁），产后阴道松弛，性生活不满意，盆腔脏器脱垂。尤其是二胎，脱垂和尿失禁患病率更高。
③盆底康复的适应症
盆底肌肉松弛：产后女性、已婚女性
尿失禁：压力性尿失禁、膀胱不稳定性尿失禁、混合性尿失禁
盆腔脏器脱垂：轻度的子宫脱垂、直肠脱垂、膀胱脱垂
阴道宽大、阴道痉挛
性不快：性交疼痛、无性高潮、性欲下降
④盆底康复优点
安全性：无痛、无创、无需服用任何药物
科学性：康复治疗、手法治疗、电刺激和生物反馈相结合
趣味性：治疗过程有如游戏般轻松愉快
非依赖性：经一个疗程治疗后，结合阴道哑铃家庭保健治疗可长期维持疗效
案例：25岁女性，G2P2，5年前顺娩一女婴7.2斤，2年前顺娩一男婴7斤。2年前患者咳嗽及大笑、打喷嚏时有尿液流出，检查发现阴道松弛，追问病史，自5年前分娩第一孩就没有性高潮，而且同房时可以睡着。盆底检测：阴道口开放、前后壁膨出、压力性尿失禁、肌力1级。予盆底康复治疗，配合患者缩肛训练2月后尿失禁痊愈，阴道口闭合，阴道前后壁膨出明显好转。
参照流程图再回顾一遍吧。
文章来自遵义市妇幼保健院肖雁冰博士，原文1.3万字，点击左下角可阅读原文。
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