超声预测瘢痕子宫破裂安全有效
瘢痕子宫妊娠后瘢痕处的监测，比较常用的是Chaoman诊断标准，应用超声观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声，将超声结果分为愈合良好（Ⅰ级瘢痕）和愈合不良（Ⅱ级瘢痕和Ⅲ级瘢痕）两种。
Ⅰ级瘢痕：子宫下段厚度≥3mm，瘢痕处肌层回声连续、均匀。
Ⅱ级瘢痕：子宫下段厚度＜3mm，瘢痕处肌层回声失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。
Ⅲ级瘢痕：子宫下段厚度＜3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或子宫前壁间见到羊水中胎脂强光点或强光斑。
Ⅰ级瘢痕孕期子宫破裂概率低，Ⅱ级瘢痕和Ⅲ级瘢痕孕期子宫破裂率升高，需要加强监测，甚至提前终止妊娠；但Ⅰ级瘢痕也有孕期突发破裂的报道，多认为与孕期的不规则宫缩、外力等有关。
瘢痕子宫妊娠后瘢痕处监测的时间，笔者的经验是瘢痕子宫再妊娠时，孕期瘢痕的监测应坚持个体化、动态监测的原则。对孕前判断愈合良好的瘢痕、非CSP（瘢痕处妊娠Cesareanscarpregnancy，CSP）孕妇，可在妊娠12～13周+6行NT检查时再次证实瘢痕愈合的状态，是否与孕前判断相符，对相符的孕妇可在妊娠36周后临产前进行再次评估决定分娩方式及时机；对于二次判断不符的孕妇，可在妊娠24、32～34周及临产前进行动态评估，决定分娩方式及时机。
因此，孕期瘢痕愈合程度的监测基于孕前的瘢痕愈合状态和孕后的变化，个体化及动态的孕期监测的重点是筛查出Ⅱ级瘢痕者加强管理和追踪，Ⅲ级瘢痕者尽早终止妊娠，避免孕期子宫破裂的发生，其中对抗张力较差的高龄孕妇尤应动态观察评估。
早孕期超声
早孕期超声主要检查的内容有妊娠囊着床的位置；妊娠囊下缘与宫颈内口的距离。瘢痕子宫早孕首次超声检查时机为孕5周，因为在孕5周时妊娠囊占整个宫腔的1/4，更容易识别到妊娠囊的着床位置。如果胚胎着床于子宫下段剖宫产瘢痕处的位置，那就是剖宫产瘢痕部位妊娠。瘢痕部位妊娠超声诊断剖宫产瘢痕部位妊娠的主要依据：宫腔内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；膀胱壁和妊娠囊之间缺乏正常肌层；彩色多普勒显示妊娠囊内部及周边可见血流信号丰富，一般三维超声可增加诊断的准确性。如果受精卵着床在瘢痕部位着床后以向宫腔内生长为主且胚胎停止发育血供较差时，子宫前壁下段肌层血流信号不丰富时，超声也是较难诊断。所以有剖宫产史的孕妈们，在早孕期一定记得做超声检查。
中晚孕期的超声
中晚孕期的超声主要的监测内容有胎盘的附着位置以及是否为前壁；若为前壁则其下缘与宫颈内口的关系，胎盘是否低置或是前置胎盘，如果是前置胎盘，临床上就诊断为凶险性前置胎盘，凶险性前置胎盘是发生胎盘植入的重要危险因素，一旦发生胎盘植入则发生大出血的几率会大大增高。
子宫疤痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，主要是指胚囊种植于剖宫产术后的子宫疤痕处，是剖宫产的远期并发症之一。有文献报道，在所有妊娠中，子宫疤痕处妊娠发生率为1:～1:，在剖宫产史的妇女中子宫疤痕处妊娠发生率占0.15%，异位妊娠中的子宫疤痕处妊娠发生率为1%～6%。
超声表现
1.宫腔及宫颈管内未见妊娠囊。
2.子宫前壁下段切口处可见妊娠囊或仅见混合性回声团块，其中妊娠囊内有时可见胚芽及心管搏动。
3.子宫前壁下段切口处肌层明显变薄，甚至消失。
4.彩色多普勒可显示妊娠囊或混合性回声团块周边丰富血流。
根据声像图特点，疤痕妊娠大体分为两种类型：
妊娠囊型：孕囊位于切口处或宫腔内孕囊呈「鸟嘴」样延伸至前壁下段切口处，而切口处肌层厚2~5mm。早期孕囊表现为环状无回声时，周边未见明显血流或少许血流信号，发展至孕囊回声时，周边可见较丰富或丰富的血流信号。
混合性回声团块型（胚胎残留/血肿或胚胎发育不良）：宫腔下段可见混合性回声团块，形态不规则，向前壁膨出，该团块与切口处肌层分界欠清或不清，切口处肌层菲薄甚至消失，肌层厚0－3mm，CDFI示胚胎残留为主的血流信号较丰富，而血肿为主的血流信号少。
同时，Vial等针对疤痕妊娠进行分类：表浅植入型，也称内生型：孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长，可以持续至中晚期，若妊娠早期未能发现，孕晚期易发展成凶险性前置胎盘，危及母儿生命。
深部植入型，也称外生型：孕囊早期就已经向子宫疤痕部位肌层植入，甚至穿透膀胱到达盆腔，往往可发生大出血或休克。
超声检查评估CSD对再次妊娠时子宫破裂的预测作用因为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠时发生子宫破裂属于少见事件，发生率1%，且在阴道试产中的发生率(0.78%)高于再次剖宫产中的发生率(0.22%)，所以，目前尚无大样本量的前瞻性研究针对非孕期的子宫瘢痕缺损与再次妊娠时子宫破裂的关系进行分析。有文献中将子宫破裂和不完全性子宫破裂共同作为研究的终点，结果发现，CSD大缺损发生完全子宫破裂和不完全性子宫破裂的风险远高于小缺损(OR=26.05,95%CI为2.36~.61)。但这个结果的可信区间非常大，暗示着可能存在一定的选择误差。一项前瞻性研究对例妇女在剖宫产术后6~9个月行经阴道超声检查，以残余子宫肌层厚度2.5mm为界限来区分大、小缺损;随访4年有59例再次妊娠分娩，其中子宫瘢痕完整者12例，CSD小缺损34例，大缺损13例;在这些分娩者中有33例阴道试产成功，剖宫产26例;剖宫产术中发现2例完全子宫破裂(小缺损和大缺损各1例，且均未阴道试产)和2例不完全性子宫破裂;CSD小缺损者或无子宫瘢痕缺损者完全子宫破裂或不完全性子宫破裂的风险低于大缺损者(OR=12.7,95%CI为0.9~.0)，不过也发现，CSD大缺损者中有6例阴道试产成功、有4例在再次剖宫产时也没有子宫破裂或不完全性子宫破裂征象。而后在年波兰学者Pomorski等报道了例有剖宫产史妇女的8年随访结果，在产后6周行经阴道超声检查评估子宫瘢痕的愈合情况，并测量记录残余子宫肌层厚度、CSD宽度和深度;在随访中共发生41例次单胎分娩，且均行择期剖宫产术，术中发现不完全性子宫破裂7例。作者将各个超声测量指标与不完全性子宫破裂发生情况进行了“决策树”分析，发现当非孕期CSD缺损深度/残余子宫肌层厚度比值≥0.时，可以预测不完全性子宫破裂的发生，其敏感度为71%，特异度为94%。这两个研究采用了不同的CSD超声测量指标来评估再次妊娠时子宫破裂或不完全性子宫破裂的风险，虽然没有可比性，但是可以看到CSD的严重程度确实与再次妊娠时子宫破裂的风险有相关性。
除了在非孕期可以评估剖宫产术后瘢痕子宫在再次妊娠时的风险外，很多研究也设计了在孕期动态监测子宫瘢痕情况，特别是在晚孕期的监测，以帮助医师判断瘢痕子宫耐受妊娠甚至分娩的风险。国外有文献分析了12个研究例有剖宫产史的孕妇，如果晚孕期时子宫瘢痕处肌层的厚度在2.0~3.5mm以下时，发生CSD的机会更高。关于晚孕期子宫瘢痕处肌层厚度与CSD关系的Meta分析提示，子宫下段全层厚度和下段肌层厚度均与CSD相关，OR值分别是11.2(95%CI为6.5~19.4)和5.2（95%CI为2.5~10.8)，前者比后者的相关性更强。作者提出，晚孕期理想的超声值切点是2.0~3.5mm(子宫下段前壁全层厚度)和1.4~2.0mm(子宫下段肌层厚度)，不过，这些分界点预测子宫破裂或不完全性子宫破裂的敏感度和特异度仅仅分别是95%和65%。此外，作者还发现，剖宫产次数和是否阴道试产均影响着晚孕期子宫壁的厚度。
晚孕期LUS厚度测量
方法一些作者描述了LUS的测量方法。在超声上，LUS有两层结构，高回声层（包括膀胱壁）和低回声层（代表了子宫肌层）。如果患者膀胱充盈，LUS的界限显示的更清楚。通过纵切和横切，可以找到最薄的区域。为测量LUS的厚度，一个光标置于尿液和膀胱壁之间，另一个光标置于羊水（或胎儿头皮）与蜕膜之间。子宫肌层厚度测量是将第一个光标置于膀胱壁与子宫肌层之间，也就是说只测量低回声层。建议测量三次，取最低值。
经腹与经阴道测量
联合使用经腹与经阴道超声，LUS厚度的第10、25、50百分位分别为2.0mm、2.3mm、3.2mm。有一项研究发现，在膀胱充盈的情况下，两种方法的测量值强烈相关，另一项研究发现膀胱排空时两种方法的测量值不相关。多数人建议将两种途径相结合，是最佳的测量方法。经腹超声能够检测LUS较高处的疤痕缺陷，适用于那些前次剖宫产孕周较早/没有宫缩的患者；而经阴道超声检测LUS下段的疤痕缺损更佳，适用于那些第一、第二产程接受剖宫产的患者。
LUS全层测量或子宫肌层厚度测量
是进行子宫肌层测量还是进行LUS全层测量，观点不同。有时区别LUS内的子宫肌层界限很困难，使测量准确性下降。Jastrow等的综述建议，LUS的全层厚度测量预测疤痕裂开/子宫破裂更有意义，但Kok的荟萃分析未证实这一点。
LUS厚度测量的可重复性
多个研究发现，测量者本人、测量者之间对于LUS全层厚度测量的可重复性很好（差异1mm）。经阴道超声的一致性更佳。测量者的经验越多，可重复性越好。但是没有对子宫肌层厚度测量的可重复性研究。2D和3D测量哪一个更具可重复性没有一致的研究结果。
与晚孕期LUS厚度相关的因素
Cheung与Ginsberg等发现剖宫产史的孕妇LUS比阴道分娩的薄。一些研究显示，无论是否有剖宫产史，中孕晚期和晚孕期LUS全层厚度随着孕周而下降。Jastrow等在例前瞻性研究中发现，前次剖宫产前临产是LUS厚度相关的唯一因素，临产后活跃期剖宫产比潜伏期剖宫产的妇女LUS全层厚度更厚。另一项回顾性研究也证实了这一结果。但是在非妊娠妇女中，产程中剖宫产的女性疤痕缺陷的发生率更高，可能是由于切口位置低，再次妊娠时不容易被超声评估到。
晚孕期LUS厚度测量的局限性
晚孕期测量的缺点是，产科医生可能已经制定了分娩计划，有些妇女会在测量前提前发动产程。前次剖宫产为早产的妇女更容易在足月前分娩，子宫破裂的风险较高。此外，由于要在晚孕期憋尿进行检查，检查过程不太舒适。有些作者认为应对非妊娠妇女进行疤痕评估，VikharevaOsser和Vaentin发现，5.3%的疤痕完整或小缺损的女性发生子宫破裂，而大缺损的妇女42.9%会发生子宫破裂。将LUS厚度测量作为子宫破裂的单一预测指标可能导致有害的结果。仅依靠测量结果进行产程处理，可能会增加风险，超声上LUS较厚的子宫也有可能发生破裂。
剖宫产瘢痕缺陷分型
1.轻度（肌层裂隙）：子宫下段切口瘢痕处肌壁的裂隙状缺损，呈浅“V”型，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁、浆膜层连续，缺损深度平均为3mm（2～6）mm。
2.中度（楔形假腔）：子宫下段切口瘢痕处肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续，缺损深度平均7mm（5～9）mm。
3.重度（憩室形成）：腔隙样脏器的黏膜向壁层外突的局限性扩张或囊样突出，即内膜、肌层、浆膜层呈疝样向外突出。
探讨疑惑子宫瘢痕憩室（previouscaesareanscardefect,PCSD）又称子宫切口憩室、剖宫产子宫切口憩室、剖宫产子宫瘢痕缺损，是由于既往剖宫产子宫切口愈合不良而形成，常见临床表现为经期延长（7天以上）或不规则阴道出血（月经后黑色点滴样出血）。
1憩室形成的影响因素
1.剖宫产手术的时间
2.先露下降的高低
3.剖宫产横切口的术式（位置过高可同时在切口中出现宫体和宫颈组织，出现上缘短且厚，下缘薄且长，切口上下缘张力不同；位置过低可导致周围组织血供减少，导致组织缺血、坏死，切口愈合不良）
4.子宫下段是否形成
5.术者缝合技术（缝线的选择，缝合密度、张力、层数，缝合过密亦可导致切口部位血供减少，造成缺血坏死而形成潜在腔隙，单层缝合较双层缝合处更容易出现薄弱环节，导致切口处缺损形成）
6.全身性因素（低蛋白血症、水肿、严重贫血等）2憩室形成的高危因素1.再次剖宫产距前次剖宫产时间＜2年。
2.再次剖宫分娩两周前超声提子宫下段肌层厚度＜2.5mm及子宫后倾后屈。
3.产程长短：临产≥5h，宫颈扩张≥5cm。
4.分娩过程中失血量较多。
5.切口上下缘收缩力差异，组织复位不良。
6.宫颈与宫体缝合时切口肌肉组织厚度不同。
7.切口缝合过密，血供减少，缺血坏死形成潜在腔隙。
8.子宫切口感染。
9.切口处子宫内膜异位症，局部内膜剥脱、流血使该处张力增高，形成缺损。
3憩室的临床症状
1.异常子宫出血，常见的是月经经期延长或淋漓不尽，经间期出血，性交后流血。（原因：
1）切口部位愈合不良，内膜厚薄不一，部分内膜形成炎性息肉；
2）瘢痕愈合不良处缺少肌层，内膜周期性剥脱后此处收缩不良，未能修复或炎症导致出血；
3）肌层缺损后内膜增生覆盖憩室，因口小洞大，憩室内的内膜脱落及经血排出受阻；
4）憩室处内膜浸润性生长植入子宫瘢痕肌层内，形成瘢痕处内膜异位症。）
2.痛经，慢性盆腔痛。
3.不孕或早期妊娠流产。
4.瘢痕妊娠。
4憩室的诊断
1.既往有剖宫产史。
2.具有以上所述临床症状。
3.辅助检查B超：子宫下段剖宫产瘢痕部位内膜中断、肌壁凹陷、有液性暗区。典型表现：子宫下段前壁切口浆膜层连续而肌层不连续，伴有肌层断裂区内的无回声区。
妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，如果厚度3mm，则为Ⅰ型。我们认为该型风险相对较低，处理上多选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫术。胚胎存活型I型宫下段见完整妊娠囊，见胎心搏子宫下段见完整妊娠囊，见胎心搏动，见扩张血管及多量血池孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱子宫下段见完整妊娠囊，见胎心搏动，见扩张血管及多量血池型
孕囊胚胎停育型II型子宫下段见变形妊娠囊，无胎心搏动，见扩张血管及多量血池孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，如果厚度≤3mm，则为Ⅱ型。我们认为该型采取超声引导（宫腔镜指引）下清宫、子宫动脉栓塞术（UAE）+清宫、阴式手术、经腹手术都有选择。
妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm，则为Ⅲ型。我们认为该型风险高，倾向UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宫，或者切除病灶的方案。子宫下段见梭形增大，回声杂乱不均，间有不规则液性暗区，与局部肌层分界不清不均回声区内血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱
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