多图IVFET卵巢妊娠诊治陷阱
张林，男，妇产科主任医师，妇科美容主诊医师。就职于成都市锦江区妇幼保健院·医院妇科，擅长经腹小切口手术、阴式手术、宫腹腔镜手术等微创技术，术中致力于对子宫、输卵管、卵巢功能的恢复和保护，尤其对宫腔镜冷刀分粘、腹腔镜输卵管间质部妊娠手术及宫内外同时妊娠手术有独特经验。开展及推广新技术、新项目10多项，发表论文16篇，发明“宫腔切割刀”（冷刀）获得2项国家专利。
概述：在自然妊娠中，卵巢妊娠是异位妊娠的一种少见形式，辅助生殖技术提高了异位妊娠的发病率，卵巢妊娠也不鲜见，具体原因有待进一步探讨。
笔者6年间处理了6例IVF-ET所致卵巢妊娠病例，无1例术前确诊。4例直视下找到卵巢妊娠病灶（病例1~病例4），腹腔镜下完成手术。2例未找到病灶（病例5~病例6），其中病例5合并重度OHSS，阴道B超发现病灶位于右侧卵巢内，中转开腹行病灶清除术。
病例6术中阴道B超未找到病灶，因内膜厚度近2cm，考虑存在宫内孕可能，结束手术，术后左侧卵巢出现包块并破裂出血，血β-HCG升高，再次剖腹手术，病检示卵巢妊娠，引起医疗纠纷。现以病例6为基础进行讨论，与大家分享心得。
一、卵巢妊娠图片分享，划黄圈处为卵巢妊娠病灶部位病例1
病例2
病例3
病例4
病例5
病例6
二、典型病例报告病例6，40岁，因继发不孕、盆腔炎性疾病后遗症于我院行体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）治疗（移植三枚D3胚胎）。因胚胎移植术后21天，左下腹胀痛3小时于年4月28日入院，伴恶心、干呕及肛门坠胀等症。下腹正中见纵形切口瘢痕，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，宫颈轻微举摆痛，子宫后位，40+天孕大小，左侧附件增厚，稍压痛。
B超示宫内未见确切孕囊，宫内膜厚1.8cm，左卵巢旁见稍强回声1.8×1.8cm，内见暗区0.3×0.3cm，疑增粗输卵管可能；血β-HCG.10mIU/ml。病员13年前曾因“异位妊娠”在外院行经腹患侧输卵管切除术（侧别不详）。
入院诊断：继发不孕，异位妊娠。
入院当天在全麻下行腹腔镜探查术，术中见大网膜与盆腔前壁广泛粘连，子宫后位，增大如50天孕大小，表面光滑，质软，子宫与肠管及双附件粘连，左侧为甚；左附件与乙状结肠及大网膜致密粘连，左附件完全被包裹，右输卵管积液，稍增粗，伞端闭锁。分粘后见左输卵管残端约1.5cm，残端紧贴左侧卵巢，分离暴露残端输卵管，未见明显异位灶，双卵巢外观无异常，左侧卵巢较右侧稍大。
术中探查盆腹腔均未见明显异位灶，放气腹后行阴道B超探测盆腔仍未见异位灶。告知家属宫内妊娠可能性大，但也不排除异位妊娠的可能，家属理解，并按家属要求切除右侧输卵管，结扎左侧输卵管残端。术后第1天复查血β-HCG.80mIU/ml，术后第4天血β-HCG.30mIU/ml，腹部B超宫内仍未见孕囊，内膜厚1.8+cm，双附件区无占位。患者血β-HCG持续上升，在不能明确宫内外妊娠的情况下患者于术后第4天自愿签字出院。
出院当天晚上患者感下腹胀痛，以左下腹较明显，医院就诊，考虑先兆流产？异位妊娠?黄体破裂？观察两天后离院。因腹痛无明显缓解，外院查血常规正常，血β-HCGmIU/ml。术后1周阴道有少量淡红色分泌物流出，来我院就诊，查体生命体征正常，痛苦面容，无明显贫血貌，腹平软，切口愈合好，下腹压痛、反跳痛明显，无肌紧张，移动性浊音阴性，继续予抗感染对症治疗。
年5月5日~5月10日4次B超监测，宫内均未见孕囊，内膜从2.3cm变为0.9cm，左卵巢内见稍强回声3.3*3.2cm，旁见杂乱回声团块4.3*4.2cm，盆腔积液4.4*3.7*3.1cm，血β-HCG由.9mIU/ml降至.70mIU/ml，停保胎药物，考虑异位妊娠，建议手术治疗、杀胚治疗等。
年5月9日患者阴道排出较多蜕膜样组织，将其送病检，结果示宫腔内组织为子宫内膜分泌期改变，间质蜕膜样变，未查见绒毛。双合诊左下腹扪及直径8cm实性包块，压痛明显。
年5月10医院入院，当晚于该院行剖腹探查术，术中见左侧卵巢周围血凝块约g，清除血块组织送病检，结果示卵巢坏死组织并卵巢妊娠。
最后诊断：继发不孕，左侧原发性卵巢妊娠，左侧残端输卵管，右侧输卵管积水，慢性盆腔炎。
三、讨论卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床和发育，其临床表现与输卵管妊娠相似，术前明确诊断很困难，尤其是行辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）多胚胎移植的患者，可能影响诊断的因素更多。B超检查对早期卵巢妊娠诊断具有很重要的临床价值，为临床医生对卵巢妊娠诊断和治疗提供了依据，但要确诊仍需依靠病理诊断。
本例患者依据病史、临床表现、B超及血β-HCG值诊断左侧异位妊娠是恰当的，同时有手术指征。术中未见异位灶，仅依据宫内膜增厚怀疑存在宫内妊娠可能。卵巢妊娠时临床上腹痛的发生率较高，而阴道不规则出血的发生率较低，临床医生对这一特点重视不够，错误认为前后B超差异由穿刺取卵后卵巢改变或卵巢黄体引起，忽视了左侧卵巢妊娠存在，而结束手术行保胎治疗。保胎促进了卵巢妊娠的生长，以至于术后血β-HCG持续升高，直至4天后卵巢妊娠破裂。
文献报道，卵巢妊娠表现为一侧增大的卵巢内见一小高回声环，胚囊内见或不见胚芽，形态有如车轮状，卵巢周围无肿块，输卵管妊娠破裂后形成的混合包块中大多可找到正常卵巢，虽然有时与包块靠近，但可分界。异位妊娠术中如果未找到病灶，不要轻易放弃，除了仔细探查盆腹腔外，结合诊刮结果、阴道B超监测，必要时请多科会诊，对可疑处切开探查，尽量术中明确诊断，方可避免再次手术。
笔者曾遇到1例卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）合并异位妊娠病例，腹腔镜下未找到病灶，后在阴道B超监测下发现胚囊位于右侧卵巢内，中转开腹行卵巢楔形切除术。
在ART中，虽然将胚胎直接放人子宫腔中，但胚胎移植后3～5天种植，胚胎有机会游走到输卵管，输卵管炎症使得胚胎无法正常返回宫腔，这种滞留为输卵管妊娠的发生提供可能。输卵管妊娠最多的着床部位是壶腹部，当输卵管切除后壶腹部缺如时，胚胎可能会通过输卵管残端进入其他血供丰富的器官着床。
分析该患者卵巢妊娠的原因，一是与辅助生殖技术的受孕方式有关，该患者没有自然妊娠的可能，只有胚胎移植才能获得异位妊娠。二是与前次左侧输卵管妊娠手术处理方式有关，左侧输卵管残端太长，且远端未封闭，保留了部分功能，利于胚胎游走至粘连固定的左侧卵巢；卵巢存在取卵后针道或排卵后的破口等薄弱环节，胚胎可能通过这些薄弱处进入卵巢内生长。
卵巢组织血供丰富，胚胎生长良好，血β-HCG值增长很快。但由于卵巢的组织学特点，一旦胚胎植入，无论皮质和髓质均不堪滋养叶细胞的侵蚀，极易早期破裂。为避免输卵管结扎后妊娠或输卵管切除后同侧输卵管间质部妊娠，行输卵管结扎或切除患者，一定要紧靠宫角的输卵管间质部结扎或切除，并在切除近端再结扎1次，以封闭输卵管残端，所有结扎均用丝线。
综上，胚胎移植所致卵巢妊娠并不完全符合卵巢妊娠诊断标准，如双侧输卵管完整，并与卵巢分开，所以极易误诊。卵巢妊娠易早期破裂，临床上应重视细微的临床变化和B超特点，尽早手术，卵巢楔形切除为宜。参考文献：略
注：讨论病例文章曾发表于《中国计划生育和妇产科》杂志，5（4），79-80
责任主编：张林
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