多图解析引起妊娠期腹痛的9大原因
妊娠期急腹症患者由于临床表现多样，使其发现和确诊具有一定的难度和挑战。而如何减少误诊，保障母婴安全？让我们看看引起妊娠期妇女腹痛的9大常见原因。
1.异位妊娠
受精卵在子宫内膜正常植入时可能出现一两天轻微的、间歇性痉挛，并有少量阴道出血，称为植入性出血。
植入性出血经常出现在怀疑受孕后的第6至12天，经常出现在下一次经期前后，且出血量小。
因此，有的病人经常将其错当成为一次少量的月经。
图1.图示为右侧子宫附件的宫外孕，箭头所指为胎儿
所以，除非确诊为宫内妊娠，否则任何闭经、腹痛、阴道流血、晕厥或血流动力学变化均应该注意排除异位妊娠。
图2.图示为高度放大的宫内妊娠的经阴道超声图，妊娠囊内，卵黄囊清晰可见，背景图片为卵裂示意图
异位妊娠是妊娠早期孕妇死亡的主要原因。
任何阻碍受精卵植入到子宫内膜过程的因素，如高龄、盆腔炎、既往异位妊娠史、输卵管结扎手术史、吸烟史，宫内节育器及促排卵药物的使用均是引起女性异位妊娠的高危因素。
图3.图示为间质部妊娠12周最终导致子宫切除
人绒毛膜促性腺激素（hCG）可与阴道超声结合来诊断异位妊娠。hCG达IU/L时，阴道超声应可识别出宫内孕囊；
hCG达到IU/L时，腹部超声应能识别出宫内孕囊。否则应怀疑异位妊娠。
图4.图示为不同位置的异位妊娠发生率
如图所见，除了输卵管（壶腹部）当仁不让成为异位妊娠发生第一名外，间质部和伞部妊娠的发生率同时排在第二位。其中，因间质部妊娠一旦破裂，后果严重，需要特别注意。
超声作为重要的检查，一旦发现异常增大的附件或盆腔中出现不明游离物质，并且宫腔内未提示明显的宫内妊娠迹象时即可提示为异位妊娠。
图5.经阴道超声提示早期异位妊娠，箭头所指为子宫外的可疑妊娠，右上腹部和盆腔中发现游离物质
图6.图示箭头显示腹腔镜下右输卵管壶腹部异位妊娠（未破裂），腹腔积血。
2.自然流产
自然流产在前3个月最常见。无宫颈扩张或宫颈改变时，妊娠早期腹痛患者出现阴道流血应考虑先兆流产。
图7.图示为妊娠10周子宫内活胎的心脏搏动观察情况
在先兆流产基础上，妊娠早期宫颈扩张会造成难免流产，患者腹痛及阴道出血症状较先兆流产更重。超声检查可显示宫颈扩张情况，并发现堵塞于子宫下段或宫颈的妊娠组织。
图8.超声提示宫颈扩张，子宫下段有一约9周大小无心脏搏动迹象的胎儿
妊娠早期患者出现不全流产时表现为宫颈扩张、重度阴道流血及胎儿娩出过程中强烈的腹部绞痛。
超声检查可提示宫腔内仍有妊娠组织物存留。MRI也可辅助超声进行检查。
图9.MRI扫描图像提示不明胎龄胎儿胎盘剥离后大量出血
3.卵巢囊肿
妊娠期间，大的囊肿可能破裂或导致卵巢扭转，产生剧烈的腹痛，可增加流产或早产的风险。
因此如果几周后囊肿大小没有自发减小，大的囊肿（超过6-8厘米）通常采用手术切除。怀孕期间最佳手术时间是妊娠中期。
图10.图中箭头所示为左卵巢囊肿（直径2cm）
卵巢囊肿蒂扭转在怀孕期间可能更为常见，因左侧卵巢的活动受到乙状结肠限制，所以，大约三分之二的卵巢囊肿蒂扭转发生在右侧。
图11.CT扫描提示右附件发生卵巢囊肿蒂扭转
4.子宫肌瘤
子宫肌瘤影响了20%以上的育龄期女性。大多数子宫肌瘤体积小，患者无明显症状；
但当肌瘤增大时，可能造成骨盆受压、腹痛、子宫壁或子宫内膜腔的变形，并导致异常子宫出血，除此之外子宫肌瘤还会增加妊娠早期流产的风险。
图12.腹腔镜下子宫肌瘤
5.阑尾炎
急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病，妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同。
但妊娠期阑尾炎临床表现不典型，诊断难度高，如未及时确诊，可能存在潜在致命风险。妊娠期间行阑尾切除术也可能引起胎儿早产。
图13.CT扫描提示急性阑尾炎，箭头所示为肿大的阑尾
6.胆囊结石
患者在妊娠期间更容易罹患胆结石，主要表现为右上腹疼痛及恶心、呕吐等症状。
超声诊断胆结石的灵敏度为95%，根据症状及危险因素不同，对患者可能采取定期监测或行急诊胆囊切除术两种不同的治疗手段。
图14.中部箭头所示强回声为胆结石；底部箭头所示为胆囊壁附属部分
7.胆囊炎
90%的急性胆囊炎是由胆囊结石引起的，患者常出现恶心、呕吐及剧烈腹痛等症状，一旦确诊，先进行抗生素保守治疗，后续治疗根据胎龄判断，在妊娠中晚期有计划的干预优于急诊手术治疗。
图15.CT扫描提示胆囊扩张（箭头），胆囊壁增厚，胆汁淤积，胆囊周围炎症
8.尿路感染和尿结石
尿路感染在妊娠期间较为常见，患者常表现为尿频、尿急、尿痛及下腹部痛。其中，尿路结石也是住院孕妇腹痛的常见的原因之一。
图16.显微镜下尿沉渣检查可见白细胞（黄色箭头）和细菌（红色箭头）
9.圆韧带疼痛
圆韧带疼痛是牵拉腹腔内固定子宫的圆韧带引起的。无意识的韧带收缩或痉挛，通常会引发一阵剧痛。随着子宫的增长，韧带牵拉邻近的神经纤维从而引起疼痛。
图17.子宫韧带示意图：箭头所示为子宫圆韧带
需要注意的是如果需要行除超声外的其他检查，低于50mGy（灰色）的辐射不会增加胎儿畸形或流产风险。故妊娠期患者应注意不要因此而延误治疗。
本文根据剑桥大学医学院急诊中心医学助理MarkP.Brady发布至Medscape医学网站的文章编译总结。
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