单孔腹腔镜手术在异位妊娠诊治中的应用
明确的异位妊娠患者在妇产科急诊患者中仅约占5.4%，但在需要手术处理的妇产科急诊患者中却是最常见的。异位妊娠可造成10%~15%的妊娠相关性死亡，它还是引起早孕期孕产妇死亡的首要原因。多数异位妊娠死亡是由于医生的误诊或对病情的变化速度估计不足所致。因此，处理异位妊娠破裂出血休克的患者必须非常迅速。除了及时地建立静脉通路、给予补液扩容维持循环稳定之外，果断手术是挽救生命的根本方法。训练有素的抢救团队、娴熟的手术技巧可以大大降低患者的死亡率、缩短手术时间、减少患者创伤。
01
手术方式
绝大多数异位妊娠部位为输卵管，约占98%。手术方式有两种：输卵管开窗术和输卵管切除术。传统上，输卵管切除术是标准术式，而开窗术常为有再生育要求的患者提供保守治疗的选择，但有持续性异位妊娠的可能性。目前，输卵管切除术多用于输卵管严重受损、出血无法控制或妊娠物太大及间质部妊娠患者。
在腹腔镜技术普及的开始阶段，由于手术技术尚不够娴熟，休克型异位妊娠还曾被认为是腔镜手术的相对禁忌证，经典的开腹探查术仍是抢救大量腹腔内出血休克患者的主要方式。事实上，开腹手术需要逐层切割进入腹腔，本身就延误了抢救时间；如果切口太小，入腹后大量血块和积血影响手术视野，不能尽快显露出血点，如果为显露方便而延长切口又会给患者平添无谓的创伤。如今，随着腹腔镜技术的高度普及和日益成熟，越来越多的医师已经可以良好地应用腔镜进行休克型异位妊娠手术。对一名熟练的妇产科腔镜手术医师来说，用腹腔镜器械一次性穿刺进腹远比一层层剖开进入腹腔要快得多。而且，由于腔镜时人工气腹的压力作用，能够有效地协助止血。腔镜进入腹腔后，在气腹压力下，积血和血块也可以更加容易地被吸引和清除出来，加上腔镜镜头的近距离优势，术者可以非常容易地及时找到病灶和出血点，并给予准确处理。Odejinmi等总结了—年例异位妊娠手术患者，结果发现，—年间，仅34%的异位妊娠患者实施了腹腔镜手术；而仅—年1年间，腹腔镜异位妊娠手术率就从89%上升至96%；此后又用了4年时间，对于循环稳定的异位妊娠患者，腹腔镜手术率即达到了%；至年，无论循环是否稳定、无论手术复杂程度、无论异位妊娠的具体部位，全部的异位妊娠手术都可以用腹腔镜来完成。目前，腹腔镜手术已经是治疗异位妊娠的金标准手术方法，不仅方便、快捷，而且非常符合微创理念。我院已经常规使用腹腔镜技术治疗各种类型的异位妊娠手术患者。
02
单孔腹腔镜手术
单切口手术（singleincisionsurgery，SIS）是一种更先进的腹腔镜进腹技术。这种技术只用1个切口，通常在脐部。对于这种方法的命名目前尚未统一。在已发表的文献中，这种技术曾以多种名字出现，包括：单切口腹腔镜手术（single-incisionlaparoscopicsurgery，SILS）、单通道进腹法（singleportaccess，SPA）、单孔腔镜手术（single-sitelaparoscopy，SSL）以及单孔腹腔镜手术（laparoendoscopicsingle-sitesurgery，LESS）等等。其中，LESS和SILS是最常用的名称。在年，腹腔镜单切口手术评估与研究协会（LaparoendoscopicSingle-siteSurgeryConsortiumforAssessmentandResearch）将LESS引入为学术出版物的标准命名，但还尚未被广泛采纳。
多种专用的通道系统和设备可以用于单切口腹腔镜。通道系统直径决定了需要切开的皮肤筋膜切口长度（2.0~2.5cm）。通道上包括的通路数量和通路直径也不同（3~4个通路，直径0.5~1.5cm）。通常会选择脐部1个2~3cm的单切口进腹，切口的方向取决于脐部的外形，术者可以选择在脐环内使切口最大化的方向。多通道系统包括：HangTPort（航天卡迪）、TriPort和QuadPort（Olympus）、AirSeal（CT）、CuschieriEndocone（KarlStorz）等。
与常规腹腔镜手术相比，单切口腹腔镜手术因几种技术因素而更具挑战性。一是手术时器械全部从脐部局限空间进入，腹外操作空间有限，操作时这些器械会产生所谓“筷子”效应，互相干扰；第二，摄像头与工作装置平行，因此会失去装置间三角关系和深度感觉；第三，每一样器械都是从较高的脐部进入，传统腔镜器械长度和曲度也不够，致使夹、提、切、凝、缝合等操作时组织受力角度或面积不合适，难于进行。临床医生需要接受专业化的训练来克服这些挑战。对于标准腹腔镜技术经验丰富的术者，如果保持有公认的安全性练习，则采取单切口技术是安全可行的。一项研究对单切口手术操作的学习曲线进行了评估，研究者们发现，术者在完成10次手术后手术时间方面有最显著的改善，而20次后的改善较少。
国际上，最早的单孔腹腔镜技术用于妇科手术大约已有超过10年时间。年一项回顾性队列研究报道了11例单孔腹腔镜技术治疗输卵管峡部及壶腹部异位妊娠的病例，结果显示，全部病例均未中转开腹，平均手术时间35min（25~65min），平均手术失血量30mL（5~50mL），平均住院时间8h（5~18h），无并发症发生。同年，迄今为止惟一的一份前瞻性研究报道显示，接受LESS输卵管切除的异位妊娠患者与接受传统腹腔镜治疗的患者相比，在手术时间、围手术期失血量、住院时间方面差异均无统计学意义。
在我国，单孔腹腔镜技术在妇科方面的应用起步较晚。我科从年逐渐开展单孔腹腔镜手术，首先即是从异位妊娠手术开始的，至年，我们曾总结过初期的11例单孔腹腔镜下输卵管异位妊娠手术情况。单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术步骤基本相同：全麻下，患者取仰卧头低足高位，消毒铺巾后置入举宫器。取脐轮部单切口，逐层钳夹、切开皮肤、皮下、筋膜及腹膜，置入单孔腹腔镜专用通道系统，连接气腹管建立人工气腹。分别经通道系统上各通路进入单孔腹腔镜镜头及操作器械进行操作。具体切除或开窗的手术步骤与传统腹腔镜术式相同。切除的卵管或钳夹到的妊娠绒毛组织经通道一次性完整取出。脐部切口一律采用可吸收线逐层缝合，皮肤采用皮内缝合。
我们分别采用过两种通道系统：硬性通道和软性通道。硬性通道切口长约4cm，软性通道切口长约2.5~3cm。硬性通道为8通路，软性通道为4通路。通路口径为5~12mm，8通路硬性通道有2个12mm口径通路，而4通路软性通道有1个12mm口径通路。
与对照组（传统腹腔镜方法）相比，11例单孔腹腔镜进行输卵管异位妊娠手术的病例，在患者年龄、术前hCG水平、腹腔内出血量等方面与对照组差异无统计学意义。在术中出血、术后伤口疼痛评分、术后住院天数和术后β-hCG下降至正常的天数方面差异均无统计学意义。惟一差异有统计学意义的指标是手术时间，尽管单孔腹腔镜组手术平均用时也只有（45.0±8.9）min，但较传统腹腔镜组仍然显著延长。
经过我们的实践操作总结，体会有以下几点：（1）单孔腹腔镜手术的最大优势在于切口的美观。这是患者选择此术式的决定性原因。切开脐部时需要注意勿损伤肠管，缝合时也应分层缝合，特别注意应将腹膜、筋膜都严密缝合，避免术后切口疝的发生。单孔腹腔镜手术中最费时的步骤是处理切口（切开和缝合）的过程。（2）两种通道相比，硬性通道所需切口略大，约3cm，如切口大小不合适易造成置入困难或漏气，而且切口缝合较慢，术后伤口疼痛也较软性通道者略重。但硬性通道置入器械较方便；软性通道放置时所需的切口较小，约2.5cm，对皮下组织损伤较少，且隐藏在脐轮自然皱褶处，术后更加美观，伤口疼痛也较轻微。两种通道在取物时都非常方便，由于可以一次性完整取出，单孔腹腔镜取标本比传统腹腔镜操作要简便快捷的多，而且避免了传统腔镜手术取绒毛或输卵管不完整、易残留或种植的问题。（3）传统腹腔镜手术的器械基本均可以用于单孔腹腔镜的手术操作，但传统腹腔镜镜头较粗、光源和握持角度不利于单孔操作。再者，由于置入器械的空间局限、方向单一、长度和角度对盆腔操作来说都不够方便。为配合单孔腹腔镜特殊通道的使用，可以配合使用带有特殊设计的弯曲、弧度、伸缩性能的腔镜器械，有效地提高手术操作的灵活性和方便性，缩短手术时间。另外，口径较细、有转向功能的镜头和角度适合的光源系统，也比较适用于单孔腹腔镜手术，有效避免了因镜头位置固定造成其他器械操作受阻的问题。
03
相关进展
随着科技不断发展，一些特殊设计、带有弯曲、弧度、伸缩性能的腔镜器械，甚至有转向功能的镜头和角度适合的光源系统等都应运而生。比如，可以利用直径较小（5~10mm）、功能相对简单、具备串联式光缆的腹腔镜镜头来减小其体外部分的大小，以避免腹部内外各种器械的碰撞。另外，还可以选择一些可改变角度的腹腔镜器械，如o视野的可曲式腹腔镜镜头、可将镜头视角从0o调整至o的可变视角腹腔镜镜头。一些可曲式器械系统使外科医生可以通过旋转手柄或按压按钮来进行硬式和可曲式尖端的方向切换。这些器械克服了传统腔镜器械的弊端，非常灵活自如。正确及时地调整器械上的弧度和弯曲，使其适应手术操作的角度和深度，是这些器械使用技巧的关键所在。具备了这些因素的情况下，完成如异位妊娠这样较为简单的单孔腹腔镜手术并不感觉比传统腹腔镜手术困难。但目前，这些器械尚未做到如传统腔镜器械那么齐全，因此在某些操作中（比如缝合）使用起来还有些局限。较小口径的镜头也需要提高清晰度和光源亮度。
另外，适应和熟练使用这些特殊器械需要一定的学习时间。初始进行单孔腹腔镜操作的医师需要有较熟练的夹、切、凝、分离等传统腹腔镜手术技巧、良好的三维空间感和默契的合作团队。正因如此，对于妇科医生来说，把单孔腹腔镜输卵管异位妊娠手术作为开始学习单孔腹腔镜操作，入手比较容易，掌握也较快，非常适合初学者。
近年来，新兴起的机器人腹腔镜技术也很快与单孔腹腔镜技术结合起来，已经有不少医师将二者联合应用于多种手术中。机械臂克服了人工手术中人体及器械之间的“撞臂”问题，操作更加精细、需要的空间更小，因此更加适合单孔腹腔镜的操作特点和微创理念，应该会给代表先进入路方法的单孔腹腔镜手术带来更大的优势和发展。希望在不久的将来，我们能在这一领域做出更多的尝试。（参考文献略）
文章来源：中国实用妇科与产科杂志
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