会议纪要瘢痕子宫再妊娠高危并发症相关处
二胎时代的到来改变了高危孕产妇的疾病谱，也对我国的围产保健工作提出了许多新的挑战。为切实提高对北京地区瘢痕子宫再妊娠相关高危并发症的综合处置能力，提高针对高危孕产妇的抢救水平，改善母儿预后，3月23日下午2点，医院妇产科在妇儿楼第九教室开展了“瘢痕子宫再妊娠高危并发症相关处置技术培训会”，各位讲者以病例的形式分享了瘢痕子宫再次妊娠相关并发症的临床处置技术。简录如下：
01陈俊雅：胎盘植入的产前超声诊断
陈俊雅副主任医师分享了3例早孕期即发现内生型瘢痕妊娠的疾病转归。3例患者均为我院规律产检的内生型瘢痕妊娠孕产妇，在孕期通过超声严密监测，评价胎盘与子宫肌层、浆膜层、膀胱粘膜的毗邻关系和侵袭程度，也为剖宫产终止妊娠的时机提供了参考。陈教授指出：随着二胎时代的来临，未来瘢痕妊娠孕产妇的数量只增不减。对于瘢痕妊娠的孕妇，应注意以下几点：1.仔细识别其类型，内生型瘢痕妊娠不应作为终止妊娠的指征；2.瘢痕妊娠随往往合并前置胎盘，我院多年的实践经验表明，对于前置胎盘的孕妇，孕期行经阴道超声是安全的；3.术前进行超声会诊，确定植入的部位、面积等参数，可协助制定手术方案；4.在对内生型瘢痕妊娠的监测过程中，需要充分向患者交代继续妊娠的风险，尊重患者意愿，同时平衡早产和胎盘穿透的风险，尽最大可能确保母儿平安。
02佟小强：动脉介入治疗在妇产科出血中的应用
医院介入科佟小强教授指出：针对产科出血汹涌、止血困难的特点，通过术前预防性介入和紧急介入栓塞，能够大幅度地减少术中出血。介入技术的优势在于：创伤小，阻断血流效果显著，且没有严格禁忌症，极大程度地保障了患者的生命安全。目前，介入技术仍有很大提升空间。首先，介入技术在产科的应用时间尚短，在如何选择球囊（如球囊的类型）、球囊阻断的时间等问题上缺乏共识，主要依靠医师的临床判断；其次，有时解剖学上侧枝血管的存在无法完全阻断盆腔器官的血流；第三：以栓塞为主的介入手段存在疼痛、感染、不孕、异位栓塞等风险，有可能影响患者远期生育功能。综上所述，介入技术在许多妇产疾病中有广泛应用前景，如子宫肌瘤、妇科恶性肿瘤等，但如何规范、有效的利用介入技术仍需要广大同仁的研究和努力。
03于晓兰：剖宫产瘢痕妊娠的早孕期处理
医院妇产科于晓兰教授指出，对于瘢痕妊娠，需要及时的诊断和分类。对于有剖宫产史的患者，应在早孕期通过经阴道超声评估孕囊距离瘢痕的位置。治疗原则为：早诊断，早终止，早清除。于教授总结了我院妇产科对于瘢痕妊娠治疗的发展历程：1.MTX保守治疗，从早期的全身用药发展到超声引导下羊膜腔灌注等局部用药方法，但仍存在观察时间长、观察过程中大出血需要手术清宫的急诊情况；2.通过术前行子宫动脉栓塞术，再行MTX+超声引导下清宫术，可减少术中出血，但存在技术复杂、住院费用高、栓塞后综合征等问题；3.对于7周以内的孕囊，术中出血风险较低，可采用单纯MTX+超声引导清宫术，MTX用量仍为50mg/m2，清宫过程先吸取孕囊及周围肌壁，后进宫腔。因术后瘢痕憩室容易形成积血，且吸收缓慢，可用foley球囊压迫止血（每注入10ml观察一次，总用量30-90ml，可保留24h）。针对瘢痕憩室，目前行腹腔镜下憩室切除+子宫局部修补术效果仍不满意。
04孙瑜：双胎减胎术在凶险性前置胎盘处理中的应用
双胎和凶险性前置胎盘均为产科工作中的棘手问题。在辅助生殖的广泛应用下，如何尽力满足双胎产妇的生育需求，同时尽可能减少胎盘植入的出血风险，减轻患者的心理负担及经济损失，是我们必须思考的问题。孙瑜主任医师提出：双胎减胎术可以用于双绒双羊孕妇合并一胎胎盘植入的处理。临床工作中仍需注意以下细节：明确诊断，主要是明确绒毛膜性和羊膜性；明确程度，主要是明确胎盘植入的程度、范围；明确位置关系，主要是明确双胎各自的位置和方位，避免错误地减胎。减胎术后，胎盘植入的程度可不再进展，但局部仍存在血流，在孕期保健中仍需注意胎盘植入的出血风险。
05赫英东：瘢痕子宫患者围产期子宫破裂的识别
赫英东副主任医师从本院案例出发，探讨了瘢痕子宫患者围产期子宫破裂的识别。案例包括：1.因输卵管间质部妊娠行腹腔镜下左输卵管切除术，术后2月妊娠，孕30周因先兆早产入院，因胎心消失行彩超，提示子宫破裂；宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术后1年妊娠，孕41周分娩，产后30分钟休克，术中发现子宫破裂；腹腔镜下子宫肌瘤剔除后1年妊娠，孕39周因阵发性下腹痛入院，剖宫产术中发现子宫破裂。以往文献指出：1.剖宫产史的女性再次妊娠，子宫破裂风险为0.3-1%，对于阴道试产的患者，风险高达0.78%，对于选择再次剖宫产的患者，子宫破裂风险为0.22%。其中下段纵切口较横切口发生子宫破裂的风险高（2%vs0.7%），宫体纵切口风险最高（1-12%），早产剖宫产史较足月剖宫产史风险上升（0.58%vs0.28%）。2.子宫肌瘤剔除术后妊娠存在子宫破裂的风险，但关于其发生率无一致意见，然而该情况下的子宫破裂多为自发破裂，识别处理较困难；其相关高危因素包括术中穿透子宫内膜、缝合不当、术后肌壁间血肿、不恰当使用能量器械、术后感染、术后避孕时间小于6个月等；3.其他造成子宫瘢痕的潜在因素包括：腹腔镜下输卵管切除术、人流术，宫腔镜下电切术等；4.为避免子宫破裂，应严格把握剖宫产后阴道试产的指征：足月，单次子宫下段横切口剖宫产史，单胎，头位，B超检查子宫前壁下段肌层连续。5.关于瘢痕憩室与普通剖宫产史患者再次妊娠的风险差异，暂无定论。6.子宫破裂临床表现，80%的案例表现为胎心率异常（主要是持续性胎心过缓），其他表现包括阴道出血、突发腹痛、子宫收缩异常等，但临床表现均不典型；7.对于妊娠中期的静息性破裂已有个案报道，可行子宫修补术；8.对于孕晚期及分娩期子宫完全破裂，应立即行剖宫产，胎儿预后取决于破裂后胎盘的剥离程度，并应根据子宫损伤程度、患者血流动力学状况及意愿等决定是否行子宫切除术。9.前次破裂累及宫底者再破裂风险高，应于35-36周剖宫产终止妊娠，前次下段破裂或静息破裂者再破裂风险相对低，建议37周剖宫产终止。
原创声明
本文系“胎盘植入那些事儿”原创
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