避孕方式的选择与剖宫产瘢痕妊娠的诊治
一、概念
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指孕卵种植于前次剖宫产瘢痕处的妊娠，它是异位妊娠的一种少见形式。
二、发病率
剖宫产瘢痕妊娠是极少见的异位妊娠，但是随着近年剖宫产率的急剧增加，剖宫产瘢痕妊娠有明显的上升趋势。台湾年统计早孕门诊中CSP发病率为0.%（1/），占有剖宫产史的0.13%（10/）。Jurkovic等年报告CSP发病率为0.05%（1/），其中72%有两次以上剖宫产史；医院年报告CSP发病率为0.07%（1/）。
三、分型
目前临床上常把CSP分为两种类型：一种是内生型：孕囊种植在前次剖宫产的瘢痕处，但整体朝向官腔生长，有继续妊娠的可能，但常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是外生型：孕囊完全种植在剖宫产瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即有发生出血甚至子宫破裂的可能，危险性极大。
PPT5所示是外生型CSP的超声显像，孕囊完全种植在剖宫产瘢痕内，朝向膀胱方向发展，而子宫内膜与子宫内膜没有连续性，宫颈内口是闭合的。
PPT6所示是内生型的CSP，可以看到孕囊位于子宫下段，部分嵌入瘢痕内，大部分位于宫腔，和子宫内膜具有一定的连续性，宫颈内口闭合。
四、发病机理
（一）剖宫产后剖宫产瘢痕憩室形成
剖宫产后可能有剖宫产瘢痕憩室形成，形成病因有：1、宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口上缘短且厚，下缘薄且长，容易出现切口对合不良，若同时有切口撕裂、缺血、出血，则易在切口处形成薄弱点，子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。2、感染、子宫切口内膜异位、宫腔内容物排除受阻、宫内压增加均增加憩室的发生。剖宫产瘢痕憩室的临床表现有：经期明显延长，部分患者经期时间近20天。
（二）子宫剖宫产切口缺损学说
子宫下段剖宫产术后，子宫切口部位没有完全愈合，存在缺损，证据在于：剖宫产术后3个月经阴道超声检查发现有半数以上患者剖宫产瘢痕处肌层变薄且失去连续性，有微小裂隙存在。剖宫产术、刮宫术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜手术、人工胎盘剥除术等均可导致此缺损的形成。
以上可以解释CSP发生的原因，妊娠时孕卵种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处或切口憩室内则形成瘢痕妊娠。由于种植部位内膜缺损，易发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，从而滋养细胞直接侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁。
五、病理组织学改变
CSP与正常妊娠一样，子宫会增大变软。有些晚期的CSP局部有可能会触及到前壁有凸起不平，继续妊娠，胎囊可能向瘢痕内侵入则子宫下段可能隆起膨大，有时甚至突入膀胱。
腹腔镜下的表现：剖宫产瘢痕处浆膜层凸起，浆膜层表面光滑，如果伴有内出血，则颜色正常或呈紫蓝色。宫腔镜表现：可见子宫下段糟脆蜕膜组织及绒毛组织。刮出胎囊后，宫腔镜下见子宫前壁圆形缺损。
PPT12所示图片是宫腔镜下CSP的临床表现，腹腔镜下可以看到膀胱下以及子宫前壁内有白色凸起，子宫前壁下段前次剖宫产瘢痕处有蓝色包块。
PPT13所示是CSP清宫术后，宫腔镜下见子宫前壁下段憩室，通向正常子宫腔，右侧的放大显影可以见到妊娠囊已经基本上清除，但还会陈旧零血块存在。
刮出的组织物病理检查可见滋养细胞,少数可见子宫平滑肌肌束，而大部分仅见胎囊。子宫切除标本病理：前次剖宫瘢痕处的纤维肌组织间可见滋养细胞，着床于瘢痕部位的胎盘组织周围没有底蜕膜及子宫肌肉组织，仅可见一些结缔组织；或者底蜕膜发育不良。
PPT15中的病理切片见子宫肌束间见滋养细胞栓。
PPT16所示是妊娠7周CSP全子宫切除的标本，从后壁将子宫揭开可见前壁下段子宫内膜隆起，将子宫内膜剥除以后，可以看到子宫囊位于子宫下段CSP处。子宫剥除的过程中发现，妊娠7周的胎囊相对较小，疏松附着在局部蜕膜和子宫肌层上，易于剥离，瘢痕处可见前次剖宫产的缝线。
六、结局
（一）CSP流产
如果不加干预，CSP大部分会发生流产，一旦发生流产会有以下4种情况出现：（1）阴道出血：胎囊不易完整剥离，因此阴道出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。（2）局部积血：出血淤滞在剖宫产切口处，与停止发育的胎囊混合形成包块，包块可随出血增加而增大，最终有可能导致子宫破裂及腹腔内出血。外生型CSP更易发生上述情况。（3）宫腔积血：出血流入宫腔可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。（4）出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。
（二）继续妊娠
如果CSP继续妊娠，会发生以下两种情况：（1）早期妊娠子宫破裂：外生型CSP，孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，胎盘绒毛向子宫肌壁内不断侵蚀生长，可能突破菲薄的肌层，导致子宫破裂及腹腔内出血。Gerhard认为，所有早期妊娠子宫破裂均是由于滋养细胞种植于子宫瘢痕处而引起。（2）中、晚期出血：内生型CSP，胎囊继续发育并向峡部及宫腔生长，妊娠可发展到中期妊娠，甚至足月妊娠。中晚期CSP，将会发生前置胎盘、胎盘植入等并发症。在中期妊娠引产和足月分娩中发生子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等并发症。
七、诊断要点
（一）临床表现
1．病史
所有患者一定有剖宫产史。
2．症状
(1)早孕反应。(2)阴道出血。表现为①停经后：阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。②人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止或术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后：发生阴道出血，有些尤其是内生型CSP在做药物流产时，胎囊可以排出，但由于局部肌壁减少，子宫收缩差，导致局部止血能力较差，容易发生大出血，又由于绒毛有可能向子宫肌壁内生长，因此常会发生药物流产不全，而导致在清宫时出现无法控制的出血。(3)伴随症状：大多数患者无伴随症状，仅有少数患者有轻微腹痛。
（二）辅助检查
CSP的临床表现无特异性，诊断主要依靠辅助检查，B超检查是确诊CSP简便、可靠的手段，约80%以上患者通过超声检查可以明确诊断。三维超声、MRI与腹腔镜检查仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。
超声显像诊断要点有：①子宫腔与颈管内均未见胚囊，可见清晰内膜线。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。④彩色多普勒血流显像(CDFI)显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数(RI)一般小于0.4或0.5。
PPT21所示的超声图像是内生型的剖宫产妊娠，既向剖宫产内倾入又向子宫腔内发展，局部基层连续性中断，基层厚度仅有0.44厘米。
PPT22中的超声图像可以看到妊娠囊的大小，妊娠囊内可以看到小胎芽以及卵黄囊。
PPT23所示图像可以清楚的看出其为外生型剖宫产瘢痕妊娠，妊娠囊完全嵌入子宫肌壁内，子宫下端前壁的基层中段厚度仅有0.4厘米。
PPT24中图像可以看到孕囊侵入较深，而且孕囊很大，部分凸向宫腔内。
PPT25中的图像可以看到孕囊侵入局部基层，厚度仅0.25厘米。
PPT26的图像可以近距离观察子宫颈变化，可以看到宫颈形态基本正常，宫颈管的黏膜线非常清晰，宫颈内口闭合。
PPT27是彩色超声的图像，可以看到孕囊的种植部位，可见丰富的血流信号。
PPT28中图像所示是子宫前壁下段不均质的回声团，回声团较大，为6×3厘米，与宫腔有一定联系，但局部无正常肌壁组织。
PPT29显示图像中局部肌壁厚度仅为0.5毫米。
通过PPT30中的图像可以看到宫颈正常。
PPT31中图像可见不均质团块周围丰富的血流信号。
PPT32中图像是出血模式，为宫腔内出血，可以看到宫腔内有大量的积血，厚度大于2厘米，妊娠囊在子宫前壁下段瘢痕内。
七、鉴别诊断
CSP主要和妊娠相关疾病进行鉴别诊断。
（一）难免流产妊娠囊下移至瘢痕处
对于妊娠囊周边无明显血流信号，孕囊多变形，呈皱缩的钝锯齿状，宫腔内回声不均，子宫下段瘢痕部位子宫肌层连续无断裂，宫颈内口可开放，连续超声检查可见孕囊不断下移，可以以诊断为难免流产妊娠囊下移至瘢痕处。
（二）着床于子宫下段后壁的妊娠囊
一般彩色超声下妊娠囊着床部位有丰富血流信号，通过观察其与子宫瘢痕的关系可以帮助诊断其是CSP或者着床于子宫下段后壁的妊娠。
（三）宫内妊娠
随着妊娠进展，宫内妊娠的孕囊下端可达宫腔下段，需要与孕囊部分位于宫腔内CSP鉴别。宫内妊娠时孕囊距剖宫产瘢痕较远。而CSP时，仍可见部分妊娠组织位于瘢痕处，并可见高速低阻血流信号，可依此进行鉴别。
（四）宫颈妊娠
宫颈妊娠时，宫颈处球形膨大，宫颈管内可及妊娠囊或杂乱回声，横切时妊娠囊为偏心囊状结构，其周围可探及丰富血流信号。宫颈内口闭合，外口扩张。剖宫产瘢痕处肌层连续，回声均匀。CSP则显示宫颈正常，或宫颈内口扩张，外口闭合。
（五）滋养细胞疾病
滋养细胞疾病有时表现为宫内及肌壁内不均质回声团，需与包块型CSP鉴别。滋养细胞疾病有或没有剖宫产史，其包块可位于子宫的任何部位，超声表现为子宫增大，肌层弥漫回声不均，呈蜂窝状无回声区，肌层血流信号异常丰富，范围较大，可记录到极低阻力的动脉性频谱，血HCG异常升高。而包块型CSP剖宫产史明确，包块通常位于前壁子宫下段，与剖宫产瘢痕关系密切。若鉴别困难，可行MRI检查协助诊断。
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