宫外孕系列之三特殊部位异位妊娠2
这是以前收的一个宫外孕的病人。患者月经不规则，周期30-60天，4年前曾因左侧输卵管妊娠，行腹腔镜下左输卵管切除手术。这次停经47天，6天前尿妊娠试验阳性。门诊B超提示宫内膜单层厚0.4cm，子宫底部左侧处可及1.3*1.2*1.2cm不均质偏强回声，其内侧可见肌层回声，外侧浆膜层包裹，CDFI周边可及血流信号。提示间质部妊娠不能排除。查血HCGIU/L，P14.52pg/ml，Epg/ml。
因为包块有些小，担心手术中看不到，下午复查了一下B超，和上午差不多，超声老师说肿块没有向外凸出，心里有些忐忑，但感觉七千多的HCG，应该不会太小，决定做手术。
手术中，见左侧输卵管缺如，间质部稍增大，膨出不是很明显，不像典型的间质部妊娠，典型的间质部妊娠宫角局部膨大凸出比另一侧的宫体小不了多少。间质部的外侧后方见紫蓝色稍凸起肿块，大小约1公分。宫角处注射稀释的垂体后叶素一支，子宫肌层收缩后也没有看到宫角凸起。剪刀剪开紫蓝色结节表面，见绒毛样组织涌出。清除绒毛，并剪去周围部分肌层。因患者有再生育要求，不敢用电凝，怕影响愈合导致再次妊娠时宫角破裂。去除组织后发现病灶在原来的输卵管间质部管芯的外后方肌层，相当于间质部与固有韧带之间，不在间质部，因此不属于间质部妊娠，确切的说应该是子宫肌壁间妊娠。没有电凝，又担心绒毛去除不彻底，导致持续性异位妊娠，于是局部注射MTX50mg杀胚治疗。2-0可吸收线间断兜底缝合创面，手术结束。
术后1天复查血HCGIU/，较术前下降满意。
术后3天复查血HCGIU/，病检示：纤维、平滑肌组织，内见少量绒毛组织，出院。
10天后门诊复查HCG降至正常。
查阅文献，这是华西二院妇产科褚艳侠、郑艾、张云燕、柴丹写的一篇综述（子宫肌壁间妊娠的诊断和治疗，No.12中外医疗），比较全面而实用，有兴趣的可以耐心读一下，如有侵权请联系删除：
子宫肌壁间妊娠又称子宫浆膜面妊娠，是一种罕见的异位妊娠，指受精卵在子宫肌层内着床，生长发育，四周被肌层组织包围与子宫腔及输卵管腔不相通，子宫没有憩室及小囊先天畸形，其发生率估计为1：次妊娠。本病术前很难明确诊断，如不及时诊断治疗，可导致子宫破裂，发生率为11．1％。子宫破裂多发生于停经11～30周，临床表现与输卵管妊娠破裂时的急性内出血相似，一般无活婴，仅有1例报道子宫肌壁间妊娠获活婴者。
病因：目前子宫肌壁间妊娠的病因尚不清楚，可能与以下因素有关：(1)子宫内膜缺陷：患者往往有多次宫腔操作史(人工流产、清宫术，IUD)，或曾行剖宫产术，使受精卵自内膜完全植入到子宫肌层，或子宫瘢痕内种植。(2)子宫浆膜炎症：炎症使部分浆膜破坏形成缺损，受精卵游离出输卵管，在盆腔内游走，从子宫浆膜缺损处植入肌层内，(3)人工受精一胚胎移植过程中发生困难，将胚胎植入子宫肌层内，(4)妊娠合并子宫腺肌症：胚胎通过异位子宫内膜的窦道进入子宫肌层。
诊断：子宫肌壁间妊娠早期诊断较困难，临床上往往以急性内出血就诊，临床表现同输卵管妊娠破裂。阴道超声，彩色多普勒超声三维立体成像，有助于早期诊断。子宫肌壁间妊娠很少能在术前诊断，大多数由于多次刮宫术未刮出绒毛组织，或妊娠病灶破裂而行剖腹探查术方得确诊。目前国内外对子宫肌壁间妊娠的诊断尚无统一的标准。有人提出诊断应当依据术中及术后病理综合诊断，即术中见肿块位于子宫肌壁间，与宫腔，输卵管均不相通(与植入子宫肌层的宫腔内妊娠及宫角妊娠相区别)，病检光镜下肌壁内病灶可见新鲜或陈旧的绒毛组织、滋养细胞浸润肌层。有人认为应用彩色多普勒血流显像配合子宫腔探针可明显提高检出率和术前诊断率(国内有3例通过彩色多普勒配合宫腔探针术前成功诊断肌壁间妊娠并给予保守治疗成功的报道)，表现为B超监测下宫腔探针达不到孕囊，子宫肌壁内的不均质强回声，或低回声包块，病灶周围彩环状丰富血流信号，可明显探到宫腔反射线与包块之间以及包块与子宫浆膜层之间的距离，并可发现孕囊和宫腔反射线不在同一平面上。国外学者Kucera等认为MRI作为现代的无创性诊断方法，准确性高，可作为肌壁间妊娠诊断的金标准。
治疗：子宫肌壁间妊娠为少见的异位妊娠，已报道的病例术前明确诊断的极少，而且几乎全部行手术治疗。处理原则：甲氨喋呤杀胚胎或在腹腔镜下清除子宫壁病灶，尽量保留子宫，如子宫壁破损严重需作子宫切除术。
如果术前能够确诊，可用MXT保守治疗。
下次咱们聊聊间质部妊娠，这个内容比较多，手术方式近10多年来也演变很大，我知道的就三种。咱们详细说，一次聊不完就两次。
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请各位老师斧正。
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