超声诊断子宫间质部妊娠一例
医院高亚琴
使用机型：P50
患者：女，23岁，已婚，停经46天入院。
病史：既往月经规则，3/30天，量中，无痛经。LMP：-05-05，量少于平时月经量，3-4天净。停经35天自测尿妊娠试验阳性。后患者自觉有腹痛不适，无阴道流血，无恶心呕吐等早孕反应；血孕酮：4.75ng/ml，血HCGmIU/ml。来我院查超声明确妊娠部位。
妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，常大，形状规则，无触痛，活动度好，双侧附件区未扪及异常。
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超声所见（TVS）
子宫：大小正常，外形规则，实质回声分布均匀；
子宫内膜：增厚，厚度约2.4cm，内见多个大小不等、直径1-2mm的囊性无回声区；
双侧卵巢：大小正常，实质内未见明显异常；
右侧宫角外侧可见一孕囊回声，直径约0.8cm，外侧未见明显子宫实质。
子宫横切面（白箭头：右侧宫角区域可见一孕囊回声，直径约0.8cm，与子宫内膜不连续；蓝箭头子宫浆膜层及少量子宫肌层）
子宫横切面：病灶区域彩色多普勒血流显像
间质部妊娠囊二维灰阶视频
间质部妊娠囊彩色血流信号视频
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超声诊断
右侧输卵管间质部妊娠
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手术所见
探查见：盆腹腔内未见游离液体，子宫前位，稍增大、质中，左卵巢及左输卵管外观无异常，右侧输卵管间质部见一大小2.0×2.0cm包块，呈紫蓝色，突向浆膜层，右输卵管其余部位及右卵巢未见异常。术中诊断“右侧输卵管间质部妊娠”，遂决定行“腹腔镜下右侧间质部妊娠切除术”。
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病理结果
肉眼所见:右侧输卵管妊娠物）：灰红色碎组织一堆，共大小1cm×0.5cm×0.2cm。（全取)
病理诊断:右侧输卵管妊娠物）：查见绒毛组织。
肉眼所见：（右输卵管间质部）：管壁样组织一块，长2.5cm，直径2.3cm，内含灰红色凝血块样物。
病理诊断：（右输卵管间质部）：符合输卵管妊娠的形态学改变。
讨论
子宫间质部妊娠（Intrstitialctopicprgnancy）
异位妊娠（ctopicprgnancy）：习称宫外孕（xtrautrinprgnancy），是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗抢救，可危及生命。但两者之间略有不同，异位妊娠包括输卵管妊娠（tubalprgnancy）、卵巢妊娠（ovarianprgnancy）、腹腔妊娠（abdominalprgnancy）、阔韧带妊娠（broadligmntprgnancy）及宫颈妊娠（crvicalprgnancy）等，宫外孕则指子宫以外的妊娠（不包括宫颈妊娠）如图7。以及剖宫产瘢痕处妊娠和异位妊娠合并宫内妊娠。
异位妊娠以输卵管妊娠为最常见，发生部位以壶腹部最多，约60%，其次是狭部，约25%，伞部及间质部少见，间质部妊娠发病率约为1/-，输卵管间质部妊娠（如图8）虽少见但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂（如图9）。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，因此可以至妊娠4个月左右才发生破裂。其破裂尤如子宫破裂，极为严重。
异位妊娠超声表现：
1、子宫体积稍增大；
2、子宫内膜：由于蜕膜化、增殖期改变或出现Arias-stlla反应，表现为子宫内膜不同程度增厚；有时可见内膜分离征，称为假孕囊。
3、宫外或附件区：
（1）未破裂型：可见妊娠囊的团块状高回声，内为小液性暗区，为“面包圈征”，即“Donut征”典型者中央可见妊娠囊、胚芽甚至胚胎存活时可看到胎心即可确诊；可伴或不伴有盆腔积液。
（2）流产型：宫旁可见边界不清的团块，形态可以不规则，肿块内部可表现为回声不均匀的高回声和不规则的液性暗区形成的混杂回声。
（3）破裂型：宫旁团块较大，边界不清，内部回声杂乱，有时仔细扫查可见内部夹杂妊娠囊即显示Donut征。腹腔和/或盆腔可见大量积液。
（4）陈旧型：宫旁间不规则的实性肿块，团块表现为等回声或高回声，CDFI血流信号不明显。患者曾经有剧烈腹痛变为隐痛，以及被误认为月经不调的停经史。可以无盆腔积液。
4、间质部妊娠胚囊位于其宫底部一侧，紧邻浆膜层，与宫腔不相通，与子宫内膜不连续，相隔至少约1.0cm，孕囊周围仅有间断菲薄的子宫肌层组织，厚度小于0.5cm（如图1）。
主要与宫角部妊娠进行鉴别：（1）宫角妊娠时子宫增大，但外形左右宫角不对称，受孕侧的宫角与宫底呈延续性。（2）宫角妊娠在宫腔即将消失时出现胚囊，妊娠囊与子宫内膜相延续，且周围有完整的子宫肌层包绕。所以辨认胚囊位置、与子宫内膜关系及周围是否有完整的子宫肌层包绕可以用来鉴别。但二者由于位置靠近，在临床工作中鉴别仍有困难。造成误诊的第一个原因是当患者有流产征兆时宫角处积血影响，在扫查时观察与子宫内膜线关系显示较差造成误诊；第二，声像图不典型，孕囊或包块较小，宫角膨隆或凸起不明显，扫查者主观认为就是间质部妊娠。
鉴别诊断：
1、卵巢囊肿扭转
2、宫内流产
3、黄体破裂
治疗：子宫间质部妊娠一般以子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除（如图10），必要时切除子宫。
总之，超声对于输卵管异位妊娠有很高的敏感性和特异性，结合临床及相关知识，能够比较清晰的给出诊断。尤其是子宫间质部妊娠的发现对临床及时治疗意义重大。
① 输卵管壶腹部妊娠
② 输卵管峡部妊娠
③ 输卵管伞部妊娠
④ 输卵管间质部妊娠
⑤ 腹腔妊娠
⑥ 阔韧带妊娠
⑦ 卵巢妊娠
⑧ 宫颈妊娠
输卵管间质部妊娠
输卵管异位妊娠流产
输卵管异位妊娠破裂
参考资料：
[1]谢幸,苟文丽主编.妇产科学.第八版.北京:人民卫生出版社,.
[2]姜玉新,冉海涛.医学超声影像学.第二版.北京:人民卫生出版社,.
[3]CarolM.Rumack,StphaniR.Wilson,tal.DiagnosticUltrasound.Fourthdtion.Elsvir,.
[4]ThorsnMK,LawsonTL,AimanEJ,tal.Diagnosisofctopicprgnancy:ndovaginalvstransabdominalsonography.AmJRontgnol;:-.
[5]StinMW,RicciZJ,NovakL,tal.Sonographic
