学术文章经阴道超声穿刺治疗输卵管卵巢
郝丹,关鑫,陈红菊,田晓芳
摘要
目的：分析经阴道超声早期穿刺治疗输卵管卵巢脓肿（TOA）的安全性及有效性。
方法：选取年10月-年10月该院诊断的TOA患者80例为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各40例。对照组抗感染治疗2周后采用腹腔镜手术切除脓肿，观察组在抗感染治疗的同时择期行经阴道超声早期穿刺治疗。比较两组患者手术指标(平均手术时间、术中出血量、导管留置时间、术后排气时间、术后引流量、中转开腹率)，临床指标(围术期并发症、体温恢复时间和术后住院时间)，入院时和入院后2周血生化指标[白细胞计数中性粒细胞百分比和C-反应蛋白(CRP)]水平;随访6个月，比较两组患者输卵管通畅率盆腔炎复发率。
结果：两组患者出血量、引流量和中转开腹率比较，差异无统计学意义(P0.05)。观察组患者手术时间、导管留置时间和排气时间低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。观察组患者并发症发生率低于对照组，体温恢复时间和住院时间低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。观察组患者入院后2周的白细胞计数、中性粒细胞百分比和CRP水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。观察组患者随访输卵管通畅率高于对照组，盆腔炎复发率低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。
结论：在抗感染治疗的同时择期行经阴道超声早期穿刺治疗TOA安全性和有效性较高，且不增加手术风险，促进快速康复，降低并发症发生率和复发率，应用价值较高。
关键词:阴道超声;腹腔镜;输卵管卵巢脓肿;并发症
输卵管卵巢脓肿（TOA）是临床上较常见的盆腔脓肿，可导致育龄期女性不孕，在绝经后女性中发病率也较高[1]。临床治疗以抗感染结合手术治疗为主，单纯保守治疗往往延误病情，增加手术难度。手术方式主要有开腹或腹腔镜脓肿切除术、经阴道超声脓肿引流，由于盆腔组织广泛粘连和充血水肿，早期多主张至少积极抗感染7~14d后再行手术，可提高手术切除安全性，减少腹腔镜中转开腹率[2]。但也有研究[3]提出，早期手术（抗感染的同时择期手术）可提高输卵管通畅率和孕龄期女性妊娠率，降低感染并发症，如脓肿破裂、脓毒血症、中毒性休克等，改善生活质量。随着超声成像技术的提高及介入材料的发展，早期经阴道超声穿刺治疗TOA成为可能，具有创伤小、脓肿引流安全彻底、并发症少，术后恢复快等优点，对缩短抗生素疗程也有积极意义[4]。本研究分析经阴道超声早期穿刺治疗TOA的安全性及有效性，以期改善此类患者的临床结局。现将研究结果报道如下。
资料与方法
1.资料来源
选取年10月-年10月本院诊断的TOA患者80例为研究对象。纳入标准:①女性，年龄18~75岁;②符合TOA诊断标准，单纯抗感染效果欠佳，有腹腔镜手术或经阴道超声介入治疗指征;③无严重并发症，如脓毒血症;④取得研究对象及其家属知情同意和本院伦理委员会通过，临床资料完善。排除标准:①盆腔恶性肿瘤、既往盆腔手术或放疗史;②严重肝肾功能障碍，不能耐受手术和麻醉风险;③超声引导或穿刺失败，脓液外渗导致腹盆腔感染。将研究对象随机分为对照组和观察组，每组各40例。对照组患者绝经前22例，绝经后18例;年龄24~75岁，平均（46.3±13.6）岁;单侧病变32例，双侧8例;B超提示盆腔包块大小3~11cm，平均（6.8±2.5）cm;盆腔炎史8例，肠梗阻7例，高热（38.5℃）15例。观察组绝经前24例，绝经后16例;年龄26~74岁，平均（44.6±15.5）岁;单侧病变29例，双侧11例;盆腔包块大小4.0~9.5cm，平均（6.6±2.6）cm;盆腔炎史8例，肠梗阻6例，高热15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。
2.研究方法
对照组抗感染治疗2周后采用腹腔镜术切除脓肿，主要流程:取膀胱截石位，全身麻醉成功后，三孔法置入腹腔镜器械，充分探查盆腔组织，可应用举宫杯充分暴露术野，评估手术切除风险，有无保留卵巢或输卵管指征;置入外径0.4cm导管于输卵管间质部0.5cm处，注入美兰通液检查输卵管是否通畅;采用拨棒、双极电凝或超声刀小心钝性或锐性分离盆腔壁、子宫、输卵管及卵巢间的粘连，清除脓肿、脓苔及坏死组织，恢复盆腔解剖;抽取脓液进行细菌培养和药敏试验。对无生育要求者可行根治性手术，生理盐水反复冲洗盆腹腔，留置引流管。观察组在抗感染治疗的同时择期行经阴道超声早期穿刺治疗，评估手术时机:体温下降、疼痛减轻、白细胞计数下降，或抗感染效果不佳，症状加重;主要流程:排空膀胱，取膀胱截石位，局部麻醉或腰麻满意，扩张阴道，采用GE彩色超声仪器及配套高频探头，经阴道超声检查脓肿位置、大小、形态及周围盆腹腔组织粘连情况，评估手术风险;将阴道超声探头套入消毒的乳胶套内，放入消毒穿刺架和穿刺针，在超声引导下缓慢进入脓肿中央，固定穿刺针，防止脓肿移位导致误穿;抽出脓液进行细菌培养和药敏试验，吸净脓液(多发分隔者分次抽净)，吸净后用甲硝唑注射液反复冲洗脓腔，将抗生素注入脓腔中;间隔5d复查彩超，评估是否需要多次穿刺引流。
3.观察指标
比较两组患者手术指标，包括平均手术时间、术中出血量、导管留置时间、术后排气时间、术后引流量、中转开腹率;临床指标，包括围术期并发症、体温恢复时间和术后住院时间;入院时和入院2周后血生化指标，包括白细胞计数、中性粒细胞百分比和C-反应蛋白（CRP）水平;随访6个月，比较两组患者输卵管通畅率和盆腔炎复发率。
4.统计学分析
运SPSS20.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验;P0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者手术指标比较
两组患者出血量、引流量和中转开腹率比较，差异无统计学意义（P0.05）;观察患者组手术时间、导管留置时间和排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.两组患者临床指标比较
观察组患者并发症发生率低于对照组，体温恢复时间和住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
3.两组患者血生化指标比较
观察组入患者院2周的白细胞计数、中性粒细胞百分比和CRP水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
4.两组患者随访结果比较
观察组患者随访输卵管通畅率高于对照组，盆腔炎复发率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表4。
讨论
TOA是输卵管和卵巢周围结缔组织感染、器官充血和水肿、纤维素渗出粘连、脓液聚集而成，多侵及输卵管和卵巢、阔韧带后叶、盆底腹膜、子宫侧后壁及周围组织，解剖变异严重，分离粘连易累及输尿管和肠管，手术难度较大[5];复杂性肠粘连是术中转开腹的常见原因，肠管最易受累，充血水肿，表现为腹泻或肠梗阻，肠管与病灶广泛致密粘连，强行分离极易损伤肠管[6]。
本研究结果显示，对照组在积极抗感染2周后仍需进行腹腔镜手术，此时尽管炎症减轻，器官充血和水肿消退，但是盆腔组织粘连可能更加严重，脆性增加，分离难度较大，易导致脓液外渗，感染扩散，损伤周围组织，尤其是肠管和尿道，引起严重并发症[7]。而观察组在积极抗感染的同时综合评估手术时机，经阴道超声穿刺引流脓肿，不增加医源性伤口，对腹盆腔组织影响较小[8]，穿刺精度较高，引流安全性较好，且引流较彻底，脓腔显著缩小，经脓腔内注射抗生素可显著控制细菌感染，缩短全身用药疗程[9]。本研究结果显示，两组患者出血量、引流量和中转开腹率比较无明显差异，但观察组患者手术时间、导管留置时间和排气时间较对照组缩短。早期经超声穿刺治疗不增加盆腔脏器出血风险，成功率较高，中转开腹率降低[10]。腹腔镜下TOA脓肿切除术也是临床治疗的主要方法，具有术野清晰、止血彻底、创伤小、并发症少、恢复快等优点[11]。但由于TOA往往存在较严重的组织粘连，分离和切除脓肿操作难度较大，易增加手术并发症[12]。延长抗感染时间可能对减轻组织粘连有一定的积极作用，但是易增加脓肿破裂，继发全身感染的风险[13]。中转开腹均因组织粘连严重，强行分离易导致邻近组织损伤，增加出血风险。本研究结果显示，观察组患者并发症发生率降低，体温恢复时间和住院时间缩短;观察组患者入院后2周的白细胞计数、中性粒细胞百分比和CRP水平显著低于对照组;观察组患者随访输卵管通畅率高于对照组，盆腔炎复发率低于对照组。围术期严格遵守无菌操作均能成功完成，并发症较少，但应注意脓肿切除完善，防止脓肿破裂或脓液流出，扩散至腹膜[14]。白细胞计数、中性粒细胞百分比和CRP水平常常作为监测抗感染效果，评估择期手术的重要指标[15-16]。早期积极抗感染的同时，尽早进行手术是较安全的，术中全面评估切除风险，预防并发症，术后继续抗感染，尤其对于年轻有生育要求的患者，早期手术对减轻生殖系统功能障碍具有重要的作用[17]。
综上所述，在抗感染治疗的同时择期行经阴道超声早期穿刺治疗TOA安全性和有效性较高，且不增加手术风险，促进快速康复，降低并发症和复发率，应用价值较高。
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