几种少见异位妊娠的超声诊断方法介绍
作者：易春荣（广东省医院）、梁耀佳（广东省妇幼保健院）
异位妊娠侵袭到1%-2%的育龄妇女，是一种导致育龄妇女较高发病率、病死率的健康问题。绝大多数异位妊娠位于输卵管的壶腹部、峡部及伞部。其余约7%的异位妊娠，不位于以上部位。这些少见的异位妊娠，包括间质部妊娠、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等。每一种这类临床少见的异位妊娠的诊断与治疗，对临床实践来说，都是不小的挑战。下面简单总结这6种少见异位妊娠各自的超声诊断方法要点。
一、间质部妊娠
间质部妊娠是术前难诊断的异位妊娠。妊娠囊种植在输卵管的间质部，周围有子宫肌层包绕。高分辨率经阴道超声是非侵入性的，未出现严重并发症之前早期诊断的有效方式。主要诊断标准为：1、空虚的子宫体腔。2、与子宫体腔上部侧壁相邻的妊娠囊或不均质实体包块。有一个很有用的征象一定要重视。就是所谓的“间质线征”，指子宫体腔上部侧壁与妊娠包块相连的线状高回声（见图1）。
图1：超声诊断标准；M=子宫肌层，E=子宫内膜，GS=妊娠囊，箭头=输卵管间质部段。
间质部妊娠与位于子宫体腔内紧邻输卵管出口部位的“宫角妊娠”不易鉴别，开腹手术和腹腔镜据妊娠包块位于圆韧带宫角插入点的内外来区分。“宫角妊娠”时，妊娠包块仍位于子宫体腔，不存在子宫体腔与妊娠包块相连的“间质线征”，对两者的鉴别有用（见图2）。“间质线征”在三维超声成像中的显示，能增加诊断信心（见图3）。
图2：经阴道超声经子宫底显示的9周无心搏的间质部妊娠。注意肌层包绕妊娠囊（G）的连续性，箭头所指为连接子宫体腔与妊娠囊的输卵管间质部。
图3：三维超声显示的左侧间质部妊娠小的妊娠包块。
二、宫颈妊娠与剖产瘢痕妊娠
宫颈妊娠定义为：妊娠囊种植在宫颈内口水平以下的宫颈管内。剖宫产瘢痕妊娠定义为：妊娠囊种植在子宫前壁峡部宫颈内口水平缺陷的瘢痕处（见图4）。
图4：C=宫颈妊娠妊娠囊，S=瘢痕妊娠妊娠囊。
宫颈妊娠的超声诊断标准是：1、空虚的子宫体腔。2、在宫颈管内见妊娠囊或不均质的实体包块，或见胎盘组织，宫颈呈“沙漏”状。3、宫颈内口宫颈管闭合（见图5）。特别要注意的是与自然流产妊娠囊处在宫颈管阶段的鉴别。鉴别方法：1、探头轻柔推压宫颈，完全性流产时可见妊娠包块与宫颈管相对移动，而宫颈妊娠则无此现象。2、超声多普勒血流成像，宫颈妊娠妊娠包块周围可见血流信号，完全性流产则无。3、完全性流产时，宫颈内口开大。4、随访复查，观察妊娠包块的进展能帮助明确诊断。
图5：6+周的宫颈和宫内复合妊娠，CE=宫颈内见妊娠囊，箭头指示宫颈内口，IP=宫内妊娠囊。
超声是诊断瘢痕妊娠的最佳方式（见图6、7）。诊断标准为：1、子宫体腔空虚。2、在子宫前壁峡部宫颈内口水平缺损的瘢痕部位见妊娠包块。3、包块周边可探及血流信号。4、探头轻柔推压妊娠包块无相对移动。第4点是相对于完全性流产的鉴别，当然，瘢痕妊娠宫颈内口也是闭合的。还要注意的是有把宫颈腺囊肿误诊为宫颈妊娠或瘢痕妊娠的文献报道，我们工作中也偶有发现，把瘢痕缺陷（瘢痕憩室）误诊为宫颈腺囊肿的情形。
图6：一孕5周的瘢痕妊娠，注意妊娠囊着床处子宫肌层的厚度。
图7：孕7周的瘢痕妊娠，注意妊娠囊达子宫前壁浆膜下。
三、卵巢妊娠
卵巢妊娠定义为：妊娠囊种植在卵巢表面或其里面。卵巢妊娠的发病率约占所有异位妊娠的0.5-2.7%。发病可能与IUD的使用，盆腔炎性疾病，辅助生殖技术的应用有关。未见有文献中设定的超声诊断标准。典型的未破型声像表现是，环状回声被卵巢组织包裹，内有卵黄囊或有心搏的胚胎时，诊断相对容易。大部分情况下，卵巢妊娠并不是处于这种状态，而呈大小不一的非均质包块，寻找同侧卵巢内邻近的血供丰富的黄体，有助于明确诊断。或是应用“滑动器官征”，即用探头轻柔推压，看包块与卵巢是否相对移动，若移动为“滑动器官征”阳性，阴性为不移动，阴性有助卵巢妊娠的诊断。注意当盆腔粘连时，输卵管妊娠包块也会与卵巢粘连，“滑动器官征”呈阴性。卵巢妊娠术前诊断困难。
图8：1例卵巢妊娠，箭头=被卵巢组织包裹的妊娠囊，CL=具有典型“火环征”的固态黄体。
四、腹腔妊娠
腹腔妊娠的定义为：妊娠囊种植在腹腔内除子宫、卵巢、输卵管以外的组织。多种植在阔韧带和陶氏腔。分原发性和继发性。在孕早期超声要鉴别腹腔妊娠与其他异位妊娠困难些。孕早期腹腔妊娠诊断标准为：1、子宫体腔空虚。2、没有输卵管膨大或附件区不均质包块的证据。3、妊娠包块被肠襻包裹独立于子宫之外。4、妊娠包块可活动。在中孕期其诊断标准为：1、在子宫以外的腹腔内发现内见胎儿的妊娠囊。2、在胎儿与膀胱之间未见子宫壁。3、胎儿非常接近母体前腹壁。4、子宫腔以外的胎盘位置。
少见异位妊娠病例，可能不是每位超声医生在职业生涯中都会遇到，所谓的诊断标准也不可能在大样本的病例中得到验证。超声医生工作中一旦遇到这类异位妊娠，能否做出恰当诊断，信心来自是否已做好盆腔解剖、病理生理、病理解剖以及系列检查主要形态特征等相关知识的贮备。
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