国际患者专家小组推荐的子宫内膜异位症管
子宫内膜异位症（EMs）是指子宫内膜腺体和间质出现在子宫以外的其他部位，导致慢性炎症反应，是最常见的妇科疾病之一，全球范围内其患病率为2-10%，不孕症患者中患病率高达50%。子宫内膜异位症会导致不孕和疼痛，影响患者的生活质量，目前没有治愈的方法，治疗的重点集中在减轻疼痛和改善生育。
欧洲不同国家之间、不同医学专家之间临床处理EMs差异很大，许多患者或病情拖延，或处理不当。年Dunselman制订了欧洲内异症ESHRE（欧洲人类生殖和胚胎学协会）指南，基于文献和临床实践提出了83条建议，遗憾的是，指南并不是随着医疗技术的改进而自发形成，实施过程中困难重重，存在来自患者、医生、指南相关障碍、以及组织障碍。
质量监控可改进EMs的治疗，根据ESHRE指南和相关文献，选择一系列简洁建议做为重点推荐，转化和验证为质控指标，是对ESHRE指南的良好补充。本研究是选择关键推荐，制订EMs管理质控指标的首项研究，也是少有的医疗专家和患者共同参与的选择过程。
材料和方法
基本的RANDDelphi程序是选择一组重点推荐，转化为ESHRE指南的质控指标。Delphi程序是公认的选择重点建议，开发质控指标的方法，在这个系统中，采用分步法，基于证据，将专家个人观点整合为集体共识。本研究应用该程序，进行了两轮网络调查问卷和一项协定，小组成员全部匿名，避免了面对面讨论带来的负面影响，每一轮调查问卷均进行SurveyMonkey分析，问卷中尽可能添加对推荐的评议，并将所有评分录入SPSS22.0数据库中，于年9~12月形成共识。
专家小组的组成为了加强共识的权威性，由国际上知名患者和医疗专家组成专家小组，患者具有EMs相关专业知识，熟练进行英语交流，专家们具有长期从事内异症治疗的经验，是ESHRE指南制订小组的成员。通过电子邮件共邀请27名患者和12位ESHRE指南制订小组成员加入该项研究，最终来自9个不同的欧洲国家的10名患者和11名专家同意参加该项研究，形成了21人的国际专家小组，其中17名成员至少参加了一次调查问卷。57%的患者EMs病史超过10年，86%延误诊断至少5年，70%患者经历手术治疗，86%接受相关疼痛的治疗，43%接受相关不孕的治疗；医疗专家组中91%为内异症专家，73%擅长生殖健康，27%擅长手术，包含一名从事生殖健康和质控指标制订的医学博士。
重点推荐的选择包括6步：1）推荐的抽取和分类，2）第一轮的调查问卷，3）第一轮数据分析，4）第二轮调查问卷，5）第二轮数据分析，6）推荐的确认。
Step1：抽取和分类推荐年9月两位编者(M.J.S.andN.V.)从ESHRE“子宫内膜异位症患者的管理”指南在线版本抽取83条推荐，包括四个方面：诊断、相关疼痛的治疗、相关不孕的治疗（包括不孕和助孕技术）和其他（包括绝经期内异症、无症状内异症、内异症的预防、与癌症相关性）。
Step2：第一轮调查问卷将83条推荐通过网络发送给专家小组成员，成员被要求独立评估这些推荐的实用性，采用9分制：1（不实用）~9（极其实用）。在评估过程中，所有成员都要评估ESHRE指南，患者列出支持指南的证据或背景信息，专家被要求提供每个领域最实用的前三条推荐，以减少各推荐high-Likert评分间的分歧。
Step3：第一轮数据分析结果由Campbell标准来判断，专家共识的中位评分需≥8分，超过75%的得分在最高分数段(Likertscore:7~9)。先前研究表明仅利用这两项标准尚不能提供足够的辨别力，需要增添第三个标准：推荐至少20%得分为前三。计算方法有三：排名前三的得分：第一位3分，第二位2分，第三位1分；将前三名得分转换为百分比；前三位的分值计算：专家参与的人数乘以第一所得的分数，研究调查员(M.J.S.)将上述三个标准整合，转化为三个可能的结果：选择，拒绝，不一致。满足三个标准的推荐归类为“选择”，都不符合的归类为“拒绝”，其余的归类为“不一致”，利用Mann-WhitneyU-test分析小组间评分的差异。
Step4：第二轮调查问卷对第一轮筛选出42项“不一致”和11项“选择”的推荐重新评估和确认。42项“不一致”的推荐通过盒须图来表示，显示出专家和患者结果的不同。所有成员可参考其他成员的回答修改建议，再次评估42条“不一致”推荐的实用性，并确认11项“选择”推荐。
Step5：第二轮数据分析以专家共识的标准分析第二轮调查问卷结果，每项推荐至少有两个专家增添第三标准，整合转化为两个结果：选择或拒绝。满足所有标准的推荐归为“选择”，其余“拒绝”，利用Mann-WhitneyU-test分析小组间评分的差异。
Step6：确认选择的推荐所有小组成员确认最终推荐并发表评论。
该研究没有使用任何患者的医疗数据，不需要医学伦理委员会批准。专家小组均为成年人，具备相关的专业知识和意愿，通过电子邮件告知研究的目的、目标、遵循的程序、预期的时间和具体细节，签署知情同意书，小组成员可随时退出。M.J.S负责收集所有的数据，尊重参与者的隐私，所有数据的采集、分析均匿名，被安全存储。
结果
从ESHRE指南中抽取83条推荐，分为四个领域：1）诊断（n=17）；2）相关疼痛的治疗（n=36）；3）相关不孕的治疗（n=20）；4）其他（n=10）；81%专家完成了第一轮问卷调查，患者组回应率为70%，专家组为91%，确认了11条“选择”（13%），30条“拒绝”（36%），42条“不一致”（51%），统计学分析显示出患者和专业人士间存在显著差异；76%的专家完成了第二轮的问卷调查，患者组回应率为60%，专家组为91%，最终选定6项推荐，拒绝36项，统计学分析显示两组间没有歧义；最终确认了17条重点推荐，分为4个领域：诊断、相关疼痛的治疗、相关不孕的治疗及其他。11项推荐来自专家意见，6项来自meta分析、系统回顾或多个随机对照实验，属A级证据。
讨论
这是初始选择关键建议最终形成内异症管理质控指标的首项研究，这也是为数不多的医疗专家和患者共同参与的选择过程。众所周知，患者在评估质控指标的实用性或重要性具有宝贵的价值，在以病人为中心的疾病治疗过程中患者为最终专家，这是质控最核心的部分。该研究结果表明患者和医生最初对内异症质控指标认知上没有相关性。所以，如果只有医务人员参与的选择程序，得到的关键建议将是不同的，但是患者选择的关键建议，尽管医生并不认可，最终也会否决医生的建议。在这项建议中，医生往往低估了医疗的“软”能量（如尊重和沟通），而患者也会高估疗效的重要性，因此，“软着陆”不仅使患者满意度增加，在临床上也是有效的、经济的，研究显示共同决策可改善健康结局、更好地交流、减少花费和杜绝纠纷。
该过程最终产生了17个主要推荐作为质控指标（见表1），以评价结构、过程和结局，医院的临床工作，好的结局并不代表高质量的护理，但这些推荐的日常应用会带来好的临床结局。因此，这些质控指标对医疗过程的指导比改善临床结局更有意义，不仅揭示了医疗保健的障碍，并指明了明确的方向。
Table1医院内异症处理主要推荐规范最终版
序号
主要内容
证据等级
挑选轮数
内异症诊断
1
存在以下症状：痛经、非周期性腹痛、深部性交困难、不孕以及出现上述症状时疲乏，考虑诊断EMs
专家
观点
1
2
生育年龄妇女出现以下周期性症状，如：大小便困难、血尿、直肠出血、肩膀疼痛等，考虑诊断EMs
专家
观点
1
3
阴道超声检查诊断卵巢子宫内膜异位囊肿
A级
2
4
病史或查体可疑DIE，需要其他影像学检查评估输尿管、膀胱和肠道是否受累
专家
观点
2
内异症相关疼痛
5
询问是否存在EMs相关症状，有无止痛药物、OC或孕激素治疗史
专家
观点
1
6
选择下列药物：OC（B级证据），孕激素（A级证据），抗孕激素治疗（A级证据），GnRHa（A级证据），可缓解EMs相关疼痛
A-B级
2
7
选择激素需考虑患者意愿、副作用、疗效、花费、是否容易得到等
专家
观点
1
8
在GnRHa开始治疗后，予以激素反向添加，可避免骨钙丢失和低雌激素症状，反向添加不减弱疗效
A级
2
9
腹腔镜术中发现EMs，应立即治疗，可缓解相关疼痛
A级
1
内异症相关不孕
11
治疗性腹腔镜手术（异位灶的切除或剥离）应包括粘连分解（不能仅仅为诊断性处理），能提高后续妊娠率
A级
1
12
对于EMs相关不孕妇女切除异位囊肿（不能仅仅引流或电凝囊壁）能增加自然妊娠率
A级
2
13
