妇产第14讲输卵管妊娠
输卵管妊娠
输卵管妊娠占异位妊娠95％左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78％，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。
病因
1．输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。
2．输卵管手术史输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10％～20％。
3．输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。
4．辅助生殖技术；5．避孕失败；6．其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。
病理
1．输卵管妊娠的特点输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局：
(1)输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠，受精卵种植在输卵管黏膜皱璧内，由于蜕膜形成不完整，发育中的胚泡常向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离，若整个胚泡剥离落入管腔，刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多。
(2)输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱璧间，胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克，出血量远较输卵管妊娠流产多，腹痛剧烈，也可反复出血，在盆腔与腹腔内形成血肿。
输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12～16周。其破裂犹如子宫破裂，症状极严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。
2．子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。
若胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型；有时呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞，此时血β-hCG下降。子宫内膜形态学改变呈多样性，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见A-S反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。
输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
1．症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。
(1)停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史，有20％～30％患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
(2)腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。
(3)阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。
(4)晕厥与休克：出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
(5)腹部包块
2．体征
(1)一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。
(2)腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。
(3)盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。
诊断
1．血β-hCG测定血β-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。
2．超声诊断B型超声显像有助于诊断异位妊娠。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。
诊断早期异位妊娠，若能将血β-hCG测定与B型超声相配合，对确诊帮助很大。当血任hCG≥18kU/L时，阴道B型超声便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。
3．阴道后弯隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者，阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。
4．腹腔镜检查目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。
5．子宫内膜病理检查将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。
治疗
1．期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血β-hCG＜1OOOU/L且继续下降；⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。
2．药物治疗
(1)化学药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-hCG＜2O0OU/L；⑤无明显内出血。全身用药常用甲氨蝶吟(MTX)。
3．手术治疗分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊断不明确者；③异位妊娠有进展者(如血β-hCG处于高水平，附件区大包块等)；④随诊不可靠者；⑤期待疗法或药物治疗禁忌证者。
(1)保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。
(2)根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。
输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的大量出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。
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