冀医三院妇产科再添罕见病例卵巢妊娠
异位妊娠想必大部分朋友都有所了解，我们生活中所说的宫外孕即为异位妊娠。异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，根据受精卵在子宫体腔外种植部位的不同，异位妊娠可分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。大部分异位妊娠患者为输卵管妊娠，占异位妊娠总数的95%，但不可忽视剩下的5%！近期，医院妇产科收治一罕见卵巢妊娠患者，下面与大家分享该病例。
患者李某，女性，28岁，主因停经54天，阴道出血7天，腹痛2天急诊入医院妇产科。查体：腹软，全腹轻压痛，阴道内诊：左侧附件区增厚，轻压痛。盆腔彩超：左附件区混合性包块、盆腔积液。血HCG：mIU/ml。初步诊断为异位妊娠。与家属沟通后急诊行腹腔镜探查术，术中见：盆腔内暗红色积血约ml，子宫饱满，双侧输卵管形态均正常，左侧卵巢大小约4×3cm，表面可见一长约2cm破裂口，其上附着一大小约5×4cm凝血块，凝血块内可见少量绒毛组织。考虑卵巢妊娠，遂行卵巢妊娠物清除+卵巢修补术，保留正常卵巢组织。术后病理证实为卵巢妊娠，监测血HCG下降满意，术后5天患者出院。
卵巢妊娠（ovarianprgnancy），指受精卵在卵巢组织内着床、生长和发育，是一种罕见的异位妊娠，发病率为1:~，占异位妊娠的0.36%~2.74%。
一、发病机制
卵巢妊娠的病因尚不十分清楚，可能与下列因素有关：
1.有障碍的排卵：由于盆腔炎症，引起卵巢周围炎和盆腔粘连，卵泡内压力降低，以及颗粒细胞及卵丘使卵子排出受到阻碍；
2.输卵管功能受损：由于先天或其他原因，输卵管上皮的纤毛活动异常或者输卵管产生逆蠕动，致使受精卵的输送异常；
3.卵巢表面有利于受精卵种植：卵巢可以产生蜕膜组织以及卵巢表面有内膜异位症病灶，这些情况有利于受精卵种植；
4.机会论学说：由于偶然的机会，有一个成熟卵子在卵巢内受精，或者精子偶然发现卵巢表面有一个成熟卵子而与之结合；
5.宫内节育器：部分文献报道，宫内节育器的使用增加卵巢妊娠的危险，可能与宫腔内环境改变、前列腺素增加、输卵管逆蠕动有关；
6.辅助生育技术：辅助生育技术，如体外受精、胚胎移植后发生的异位妊娠中，少部分为卵巢妊娠。
二、症状体征
与输卵管妊娠相似，仅半数有停经史，原因可能是卵巢妊娠发生症状较早，在下次月经来潮前已有明显症状而就医，腹痛发生较早，可在月经后半期出现隐痛，当破裂内出血时，可出现剧烈腹痛、肛门坠胀感、休克等表现，阴道出血量较少。盆腔检查可在子宫一侧明确触到不规则包块压痛。根据受精卵种植的部位，将卵巢妊娠分为：
1.原发性卵巢妊娠：卵巢形成一个完整的囊肿，又可分为：
(1)滤泡内卵巢妊娠，本情况罕见，即受精卵种植在卵巢滤泡内。
(2)滤泡外卵巢妊娠，受精卵种植在卵巢表面、间质内、髓质内或在滤泡的近旁。
2.混合型卵巢妊娠：胚囊壁由部分卵巢组织覆盖，但卵巢组织并不组成胚囊的全部囊壁。
三、诊断
卵巢妊娠诊断比较困难，常与输卵管妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位囊肿破裂等疾病相混淆，其鉴别要点主要根据病理诊断。原发性卵巢妊娠的病理诊断标准为：
1.双侧输卵管完整，并与卵巢分开；
2.囊胚位于卵巢组织内；
3.卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连；
4.囊胚壁上有卵巢组织。
根据以上几点可与输卵管妊娠破裂或流产后引起的继发性卵巢妊娠相区别。
四、检查方法
实验室检查：尿/血HCG（+）
盆腔超声：宫腔内未探及孕囊，附件区可见包块为囊胚或胚芽，以及胎儿活动。妊娠囊周围壁厚且较疏松（卵巢组织），盆腔可见较多液体。
腹腔镜检查：可证实为卵巢妊娠。
五、治疗
卵巢妊娠治疗以手术为主，但应尽量保留正常卵巢组织，特别是年轻患者，可避免给患者健康及生理功能造成不良后果。
（一）手术治疗
1.卵巢全部切除：既往一经确诊卵巢妊娠,常行患侧卵巢切除术。
2.卵巢楔形切除：微创外科的发展完善了腹腔镜对卵巢妊娠的诊治。如出血不多，探查时见病变仅累及部分卵巢，可行腹腔镜下病灶清除、卵巢修补、卵巢楔形切除术。术后监测血HCG水平，如下降迟缓，说明可能尚有部分绒毛组织残留，可加用MTX治疗。
（二）药物保守治疗
腹腔镜检查证实为卵巢妊娠未破裂，可直接向卵巢孕囊内注射MTX保守治疗，若在术前已诊断卵巢妊娠而未破裂者，亦可在B超引导下向孕囊内注射MTX，也可作MTX的全身治疗，剂量为每平方米体表面积50mg。治疗期间监测血HCG。如保守治疗期间怀疑破裂、内出血较多等，仍需手术治疗。
六、预防
1.放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规及防止感染措施，这是至关重要的。
2.盆腔软组织感染，要及早治疗，应一次性彻底治愈。
3.积极治疗子宫内膜异位症。
4.在使用诱发排卵药物后，疑为早孕时，或助孕成功后，要及时排除异位妊娠和复合妊娠。
综上所述，针对卵巢妊娠发病早、出血多的特点,临床工作中对无明确停经史的急腹症患者应提高警惕,联合阴道超声及血HCG等辅助检查,尽量提高卵巢妊娠早期诊断率。腹腔镜手术既可为诊断提供可靠的病理学依据,也能及早为患者施行微创治疗。
冀医三院妇产联盟赞赏
