情人节后半个月，一起来聊聊异位妊娠教
年LvyBR在SocSciMd.发表的杂志中提到，情人节后将增加3.6%的顺产和12.1%的剖宫产，没有查到国内相关报道，不过，大家是怎样度过半个月前情人节的，不用我说，你懂的。
而妇产科的医生们也大多知道一个「节日原理」，那就是每逢节日后30+天，是异位妊娠的高发期，40+天是人流高发期。
看来为了应对即将到来的「节日后遗症」，有必要进一步对异位妊娠进行了解了。异位妊娠在教科书上也占了很大篇幅，而今天，医院的柳先廉老师，就为我们带来异位妊娠中，教科书上没讲的内容。
异位妊娠（EP）说诊断容易也容易，说难也难。
查一个妊娠试验，做一个阴道超声大部分都可以诊断明确，但影响阴道超声诊断早期EP的主要因素为不明部位妊娠(prgnancyofunknownlocation，PUL）的存在、缺乏临床症状、未破裂EP超声图像不典型及超声医师的经验和技能。
妇科门诊因早孕腹痛、阴道流血或自测尿妊娠试验阳性要求超声检查就诊患者，当超声检查在宫内、宫外均未看到孕囊时，临床诊断为「妊娠状态」、「异位妊娠待排」等，而其准确诊断为不明部位妊娠（PUL）。
首先应该明确PUL并不等同于异住妊娠，也非最终诊断，而是强调一种妊娠状态，该类患者多因早孕期间腹痛、阴道流血或自测尿妊娠试验阳性要求超声检查就诊而作出临床诊断。
不同妊娠形式血hCG变化水平
1.早期有活性宫内妊娠血hCG水平：Barnhart等研究发现，PUL最终发展为有活性宫内妊娠患者，其就诊时hCG中位数为IU/L，平均增长数值为第1天增长50％，第2天增长％。
2.异位妊娠患者血hCG水平：目前尚无单次血hCG水平数值定义异位妊娠报道。在异位妊娠患者中，60％患者血hCG水平升高，但其升高幅度低于宫内妊娠。39％患者血hCG一开始就下降，其中位下降幅度为15％，自然流产下降幅度为70％~75％，可见异位妊娠下降幅度明显低于自然流产。29％患者血hCG存在不一致的升高或降低，这类患者出现误诊或破裂的风险较大。
因此，对于血hCG水平下降患者，应一直监测血hCG直至阴性，有时需6周以上。对于血hCG上升患者，当hCG上升到可分辨水平时应行超声检查。一般hCG升高并不能排外流产或异位妊娠，文献报道异位妊娠患者中21％血hCG水平与宫内孕相似，8％血hCG水平与自发性流产相似。
3.自然流产血hCG水平：自然流产占所有妊娠的15％～20％，为早孕最常见并发症。其血hCG下降水平取决于初始hCG浓度，如初始hCG较高，其流产后下降会更明显。清宫术后血hCG降至阴性一般需要12～16d。
孕酮，想说爱你不容易
第九版教科书指出血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大，但既往的文章还是觉得动态监测血清孕酮及β-hCG可以预测胚胎着床部位，提高早期异位妊娠的诊断率。尤其对β-hCG阳性而B超宫内宫外均未见孕囊者。血清孕酮和β-hCG测定对异位妊娠早期诊断有重要意义。
推荐血清孕酮以10ng/mL、48h血清β-hCG值的增加幅度为52.6%以内作为诊断异位妊娠的临界值。
阴道后穹窿穿刺要不要用？
阴道后穹窿穿刺是经典的诊断可疑腹腔内出血的方案，且是一种简单可靠的诊断方案。说它经典，是因为这种诊断方案产生在超声还不普及的时代，现在阴道超声已经普及，个人建议紧紧用于偏远地方医院或者紧急情况无法做阴道超声时。
刮宫术需不需要用？
为了避免误诊和不必要的甲氨蝶呤的治疗，在IU/L＜β-HCG＜IU/L可疑EP的患者中，诊断性刮宫（D＆C）仍有重要的作用；当患者血β-HCG＞IU／L、宫内无妊娠囊且存在盆腔包块时，EP的可能性极大，D＆C的意义减少，可直接行腹腔镜检查。
异位妊娠的治疗
药物治疗
主要有甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、中药以及中西药结合治疗等，但根据目前报道仍以采用MTX治疗效果最好。在临床实践中，如患者满足以下条件可考虑采用此法：
1.无药物治疗的禁忌证；
2.输卵管妊娠未发生破裂；
3.妊娠囊直径≤4cm；
4.血β-HCGU/L；
5.无明显内出血征象；
6.无胎心搏动；
7.有随访条件。
MTX为抗代谢类药物，能干扰脱氧核糖核酸的生物合成，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。MTX对以后的妊娠无毒副反应，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率。
有以下情况者应该为MTX使用的绝对禁忌：
1.合并宫内孕；
2.免疫缺陷；
3.中重度贫血、白细胞减少、血小板减少；
4.对MTX过敏；
5.急性肺病；
6.急性胃溃疡；
7.重度肝肾功能异常；
8.哺乳；
9.异位妊娠破裂；
10.血流动力学不稳定者。
肌内注射有多次给药和单次给药。前者常用剂量为0.4mg／kg.d，肌内注射，5日为1疗程。7天后如血β-HCG水平下降小于15％，则应进行第2疗程化疗。单次肌内注射MTX50mg／m2是目前临床常用治疗异位妊娠剂量。在治疗第4日和第7日测血βHCG，若治疗后4~7天血βHCG下降15％，应重复剂量给药。
此法一般需要3~4周，在此期间仍需严密监护患者生命体征、B超、血常规及血β-HCG值。若病情无改善，在多次给药以后4次用药或者单次用药2次后仍然出现血β-HCG升高的现象，或者发生急性腹痛或输卵管破裂症状应立即转行手术治疗。
局部用药主要有经腹腔镜或在B超引导下将MTX直接注射到异位妊娠包块处，用药剂量多为25~50mg。目前临床上还有开展宫腔镜下输卵管插管局部注射MTX。
米非司酮，临床上米非司酮的单独用药剂量为50～mg/d，因缺乏大样本的临床研究，其效果有待进一步的验证。但近年来以MTX联合米非司酮治疗输卵管妊娠的报道渐多，与MTX单次给药方法同样简单，而且成功率高，其方法为MTX单次肌内注射50mg/m2，米非司酮单次口服mg。
手术治疗方法
现医院，输卵管妊娠都是用腹腔镜来进行诊断和手术的。手术部位个人认为应在包块靠近宫角侧的输卵管处线性切开，原因是，绝大多数输卵管妊娠的妊娠种植部位在靠近宫角处，远离宫角处增粗大部分是因为输卵管积血将输卵管肿胀所致。
手术方法：
1.电凝切除术：在腹壁置入5mm穿刺套管2个。用1把抓钳提起伞端，自伞端开始用双极电凝靠近输卵管钳夹，电凝输卵管系膜，用剪刀剪断系膜，直至输卵管宫角处切除。靠近输卵管电凝系膜的目的是减少电凝对输卵管系膜及其血流供应的影响。有时从伞端切除困难，也可行输卵管逆行切除。
2.套扎切除术：将套扎圈放入腹腔，将患侧输卵管套扎3次，用剪刀靠近输卵管剪断系膜，切除输卵管时应注意组织残端不可保留太少，避免线结滑脱出血。一般情况下套扎3次再切除输卵管，但如果术时不易将输卵管拉入套扎圈，可以在完成1次套扎后先切除输卵管，再套扎残端2次，加强结扎效果后电凝残端，进一步预防出血和粘连。输卵管壶腹部妊娠最适合行输卵管切开取胚及修补术，部分峡部妊娠也可行这种手术。
单极电针是切开输卵管最常用、最方便的手术器械。它在切开管壁的同时还有凝固组织及止血作用。剪刀及CO2激光也可用于切开输卵管。管壁切开后，即见管腔内血块及绒毛组织突出于切口，要将管腔内的妊娠组织及血块取出，最好不要用抓钳钳取，容易将绒毛组织夹碎，增加组织残留机会，同时钳铗损伤输卵管系膜，导致管壁出血，不易止血。最好用水压分离，具体操作方法：用一把无损伤抓钳将输卵管壁切口缘提起，将5mm冲洗吸引管沿管壁放入管腔，利用水压将绒毛及血块与管腔分离，并在水流的带动下使绒毛及血块自动完整排出。
如此法失败，可用抓钳牵拉取出。用生理盐水反复冲洗管腔，以确定有无绒毛组织残留。输卵管内组织取出后管壁塌陷，如无活动性出血不需处理，如有出血可电凝止血和缝合止血。
缝合方法：3/0～4/0Dxon或viryl带针缝线，间断缝合数针使切口对合，最后，在异位妊娠部分的输卵管系膜内注射MTX(10-40mg)溶于3～5ml生理盐水或注射用水中，使用腹腔镜专用注射针头将药物注入，也可用L18～20穿针穿过腹壁，再刺入输卵管内注射。推药前回抽注射器，避免针头进入血管。
输卵管妊娠挤压术，主要用于输卵管伞部妊娠及近伞部的壶腹部妊娠。可将妊娠组织用抓钳轻轻拉出或水压分离取出或从输卵管近端向远端方向挤压，反复数次，直至完全排出，其余同输卵管切开取胚术。
术后注意事项
输卵管妊娠术后第一天血HCG应该降到术前一半以下，一般下降70%左右，如果下降不到50%，注意持续性异位妊娠可能。
教科书上没有的两种特殊的异位妊娠
原发性腹腔脏器异位妊娠
诊断标准：两侧输卵管和卵巢发育正常，无近期妊娠的证据；无子宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内；无输卵管妊娠等可能性。
手术治疗：国内外文献报道，采用经腹部分或全部脏器切除术能快速完整移除异位病灶。
对于孕周较大的患者，由于胎盘与脏器粘连紧密，可在胎盘根部结扎脐带，移除胎儿后将胎盘遗留在腹腔内，术后用药或等待其自行吸收，定期超声、CT或MRI监测。
如经腹腔镜手术，术前应充分的评估，术前可给予甲氨蝶呤和（或）米非司酮等杀胚或降低胚胎活性等药物进行预处理。术前也可选择性对腹腔脏器血管行栓塞术，可减少术中大出血风险。
如术中发生部分胎盘自行剥离，此时应快速剥离胎盘，方纱压迫剥离面止血，出血仍无法控制时应果断行部分(或全部)脏器切除术。
另外，术前应多科联合会诊，制定全面详细的手术计划，应考虑到术中可能发生的任何情况，还要备好充足的血液制品及相关抢救设备。此外，充分与患者及其家属沟通也是手术成功的重要保障。
药物治疗:对于部分病情稳定的原发性腹腔脏器异位妊娠患者，也有通过非手术治疗获得成功的病例报道，如选择性的栓塞胎盘血管、B超或CT引导下腹腔脏器异位妊娠病灶注射甲氨蝶呤，以及母体注射甲氨蝶呤或口服米非司酮等药物保守治疗。
子宫肌壁间妊娠(intramuralprgnancy，IMP)
指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管腔不相通。现认为，IMP的发生与人工流产、子宫腺肌病、胚胎移植等可能致子宫内膜损伤的因素密切相关，如未能及时诊断和治疗，易导致子宫破裂。
IMP超声影像学特点分为3型：
1.孕囊型：在子宫肌层内可见孕囊，孕卵呈双环征，有的可见到卵黄囊胚芽胎心搏动；
2.包块型：以混合回声为主，内常见不规则的液性暗区，以上两型孕囊或包块四周都环绕肌层，与子宫腔不连通而独立于内膜外孕囊，或包块周边肌层常可见血管扩张；
3.破裂型：以腹腔积血为主要表现，盆腹腔内可见大量的液性暗区内透声较差，可见许多细弱光点及絮状低回声带，局部病灶常难以显示。
药物治疗：药物同其他异位妊娠，药物保守治疗指征：
1.患者血流动力学稳定；
2.阴道B超检查示包块直径4.0cm，或有胎心搏动的包块直径3．5cm；
3.B超检查盆腔未见游离液体；
4.血β-HCGU／L；
5.患者不愿接受手术治疗，能够每周随访；
6.无明显的肝、肾、血液方面的合并症。
手术治疗：现普遍认为对孕囊较大已有胎儿形成、妊娠组织周围肌壁较薄，有破裂可能或子宫破裂者，应及时采取手术治疗。
局部病灶清除术，适用于孕囊着床偏向于子宫浆膜层，凸起于子宫壁，能直视着床部位者，可行胚胎取出、子宫缝合术或局部注射杀胚药物。如果子宫壁破坏严重，出血较多、子宫收缩不佳，无生育要求者，可行子宫次全切除术或子宫全切术。手术方式应根据病情，采取开腹手术或腹腔镜手术。
参考文献
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