子宫穿孔妇女再次妊娠结局分析
选自：中华妇产科杂志年3月第55卷第3期
作者：温弘陈璐胡颖贺晶
浙江大学医院产科，杭州
通信作者：贺晶，Email：hej
zju.edu.cn摘要目的探讨既往有子宫穿孔史孕妇再次妊娠的临床特点、围产期管理和围产结局。
方法回顾性分析浙江大学医院年1月至年5月11例既往有子宫穿孔史的孕妇的12例次再次妊娠的临床资料。
结果（1）既往子宫穿孔情况：既往子宫穿孔史者11例，其中5例为行人工流产手术或清宫过程中发生子宫穿孔，4例为宫腔粘连行宫腔镜电切术中发生子宫穿孔，2例为宫内节育器相关穿孔。
（2）再次妊娠的一般情况：11例既往子宫穿孔史孕妇累计妊娠12例次，再次妊娠的分娩年龄为（32±4）岁，子宫穿孔后再次妊娠的中位时间间隔为37.5个月（3~个月）。
（3）再次妊娠的围产结局：12例次妊娠中，流产4例次，流产率为4/12。余8例次妊娠的中位分娩孕周为妊娠37周+1（30周+3~38周+6）；均行剖宫产术分娩，其中行择期剖宫产术5例次，行紧急剖宫产术3例次，剖宫产术中的中位出血量为ml（~ml）；早产3例次，早产率为3/8，其中自发性早产1例次，医源性早产2例次。共4例次孕妇发生产科并发症，3例次胎盘植入，其中2例次因胎盘植入伴产后出血行子宫切除术；1例次新生儿窒息。所有孕妇均未发生泌尿道或肠道损伤、二次手术，无孕妇及新生儿死亡。
结论既往有子宫穿孔史非妊娠禁忌证，子宫破裂、胎盘植入及其相关不良围产结局是子宫穿孔后再次妊娠的主要并发症。此类孕妇妊娠期管理的重点为对有无胎盘异常附着及子宫肌层连续性的评估，分娩时机和分娩方式应结合个体情况决定。部分子宫穿孔后再次妊娠者可获得良好的围产结局。
讨论1.子宫穿孔后再次妊娠的相关报道：子宫穿孔最常见于各种宫腔内操作的手术，也可发生于子宫器质性病变如育龄期妇女滋养细胞肿瘤，或子宫其他病变如老年女性宫腔积脓［4?6］。子宫穿孔可合并邻近器官的损伤，包括肠管损伤、膀胱输尿管损伤和大血管的损伤，是妇产科手术较为严重的并发症之一。各类宫腔操作是子宫穿孔的主要原因，综合文献报道，宫腔操作后子宫穿孔的总发生率约为0.48%~1.26%，实际的发生率或更高，但子宫穿孔后再次妊娠的病例报道罕见，可能与子宫穿孔史询问困难或记录不详有关。国外文献系统综述了14例子宫穿孔后再次妊娠的病例报道，分别为刮宫术、宫腔镜操作、子宫探针及子宫输卵管造影导管术所致的子宫穿孔［7］。本研究中11例既往有子宫穿孔史的孕妇中，5例为人工流产或产后清宫手术导致子宫穿孔，4例为宫腔粘连行宫腔镜电切术所致子宫穿孔，2例为放置宫内节育器或宫内节育器异位所致子宫穿孔；多数孕妇存在明确的子宫穿孔的高危因素，例如严重宫腔粘连，剖宫产术史导致的子宫屈度改变、子宫颈粘连导致的扩张子宫颈困难及产褥期或产后6个月内放置宫内节育器。鉴于子宫穿孔对再次妊娠可能存在的不良影响，对有生育要求行宫腔手术的妇女，尤其应仔细操作避免发生子宫穿孔。
2.子宫穿孔后的有效处理对再次妊娠的影响：所有子宫手术（如子宫肌壁间肌瘤剔除术、子宫腺肌病病灶切除术、剖宫产术、畸形子宫矫形术等）或子宫损伤（子宫穿孔、子宫破裂），组织修复后均可形成瘢痕，即广义的瘢痕子宫。伴随子宫损伤后瘢痕形成导致的再次妊娠的风险始终存在，因此子宫穿孔防重于治，治疗应首选最有利于子宫损伤处修复的方案。
子宫穿孔一旦发生，应注意识别相关征象及时做出诊断，包括操作过程中受术者明显疼痛、出血增多，操作后持续腹痛或伴有反跳痛，器械无阻力感或脱空感，肠管或脂肪进入宫腔及生命体征不稳定［2］。子宫穿孔后应立即停止手术，评估穿孔程度、有无邻近器官损伤及腹腔内出血，决定处理方案。对于子宫浆膜层连续，或位于子宫中线附近、远离子宫血管的穿孔，可监护生命体征并予宫缩剂及抗生素保守治疗。如怀疑子宫侧壁或峡部损伤，因可能伤及子宫血管，建议行经阴道超声或腹腔镜检查评估后腹膜出血的风险［2］，必要时行急诊腹腔镜或剖腹探查术。对于肠管或网膜带入宫腔、穿孔情况不明、或电极激活时发生子宫穿孔者［8］，建议腹腔镜检查或剖腹探查术。随着内镜手术迅速发展，腹腔镜监视下宫腔手术的优势不仅在于可及时发现并修补子宫穿孔，对于多数子宫外器官的损伤也可同时处理。
不同类型子宫穿孔局部的损伤机制不同，冷器械如扩宫器、子宫探针、卵圆钳、刮匙等以机械性损伤为主，而热器械如作用电极等还可导致热损伤。缺乏证据评估不同子宫穿孔类型的最佳治疗方案（缝合、电凝或保守治疗）。妇科医师习惯采用电凝子宫穿孔处止血，对破孔较大或电凝止血困难者才进行缝合。既往关于14例子宫穿孔后再次妊娠发生子宫破裂的报道中，除缝合和电凝子宫穿孔处各1例外，余12例均为保守治疗［7］。本研究中，所有手术修补子宫穿孔者均未发生子宫破裂，1例保守治疗者形成陈旧性穿孔，妊娠37周羊膜囊鼓出于子宫穿孔处；另1例保守治疗者虽在随后的腹腔镜手术时见子宫穿孔处愈合，但妊娠早期行人工流产。因此认为，子宫穿孔对于再次妊娠结局的影响，主要取决于穿孔处的修补方式，缝合修补有利于子宫穿孔处肌层愈合，再次妊娠时风险最低；保守治疗者则视子宫肌层的愈合情况而定，若子宫内膜层覆盖创面，但子宫肌层、浆膜层未愈合，妊娠后子宫破裂的风险也将增加。国外有学者认为，电凝子宫肌层可能影响创面血流供应，导致子宫肌层坏死，从而更容易发生再次妊娠时既往子宫穿孔处破裂［9］，应尽可能减少电凝操作。对于手术治疗导致的子宫穿孔，应根据妇女的生育要求，决定是否即时行绝育手术。若妇女日后有生育要求，对于热器械、较大的或者活动性出血的子宫穿孔，应尽量选择缝合创面，同时减少电凝操作。对于较大直径的子宫穿孔，建议可吸收缝线分两层修补较为合理。
3.既往有子宫穿孔史者的妊娠前子宫穿孔通常创面较小，理论上子宫穿孔本身一般不影响生育功能。本研究中11例既往有子宫穿孔史的孕妇，随后累计12次妊娠，仅1例为辅助生殖技术助孕，余均为自然妊娠。国外发表的子宫穿孔后再次妊娠发生子宫破裂的病例报道中，27%的孕妇为辅助生殖技术受孕［7］。鉴于病例较少，目前尚无法确认子宫穿孔是否为不孕的危险因素。
对于子宫穿孔后的最佳妊娠时间间隔仍缺乏经验。针对分娩间隔研究较多的是剖宫产术后再次妊娠孕妇，多数指南认为短分娩时间间隔增加剖宫产术后阴道分娩时子宫破裂的风险（英国皇家妇产科医师协会指南的定义为12个月，美国妇产科医师协会指南的定义为19个月）［10?11］；以再次妊娠40周分娩计算，两次妊娠的时间间隔约为3~10个月，而事实上若选择择期剖宫产术，则子宫破裂的风险更低。国外文献报道的子宫穿孔后再次妊娠的时间间隔为0~个月［7］，而本研究中则为3~个月。基于子宫穿孔的创面显著小于剖宫产术后瘢痕，虽然子宫穿孔后再次妊娠发生子宫破裂的报道极少，但是子宫穿孔后短时间妊娠仍应谨慎。妊娠前咨询时应告知妇女，既往子宫穿孔史对再次妊娠的不利影响。妊娠前评估主要基于既往史，包括造成子宫穿孔的手术类型、穿孔部位及治疗方案，应通过既往手术记录了解子宫穿孔的部位、程度、有无周围器官损伤和治疗方案。因子宫穿孔创面小、内膜覆盖或子宫浆膜面被输卵管肠管等器官粘连掩盖等，妊娠前影像学检查评估子宫穿孔愈合的情况较为困难。保守治疗的子宫穿孔存在形成陈旧性穿孔的风险，可以考虑妊娠前行子宫输卵管造影评估宫腔完整性。
4.既往子宫穿孔史孕妇再次妊娠的妊娠结局：子宫穿孔对妊娠结局的影响取决于穿孔的高危因素、手术器械、穿孔部位、诊断时机、治疗方案及有无邻近器官损伤。虽然发表的子宫穿孔后再次妊娠的个案以不良妊娠结局居多，但也有文献报道因大网膜或肠管嵌顿并封堵于陈旧性子宫穿孔处后，足月妊娠未发生母儿并发症的病例［12］，可见此类孕妇需个体化评估。
保守治疗的子宫穿孔可能形成陈旧性穿孔，导致输卵管卵巢异位、输卵管嵌顿，继发各种类型异位妊娠，如子宫穿孔处肌层内妊娠、输卵管妊娠、腹腔妊娠［13?17］；也有文献报道，妊娠早期行人工流产手术导致子宫穿孔后，孕囊附着于子宫浆膜面继续生长，形成继发性腹腔妊娠［18］。因此，对于子宫穿孔后妊娠者，妊娠早期应尽早行超声检查确认孕囊种植的位置。
子宫穿孔后妊娠的并发症包括子宫破裂、胎盘植入及其相关的产后出血和子宫切除［19?20］，也有病例报道子宫穿孔处肠管粘连引起妊娠期肠梗阻发作［21］。子宫穿孔后再次妊娠发生子宫破裂的风险未知。国外有文献回顾性分析了14例子宫穿孔后再次妊娠发生子宫破裂的病例，子宫破裂发生孕周为妊娠8~42周，其中12例以腹痛或者阴道流血为首要表现，11例为术前超声或术中诊断，2例最终切除子宫，但文献中未具体描述子宫穿孔的位置［7］。若胎盘附着于子宫穿孔处附近，妊娠期子宫穿孔可能继发胎盘早剥和腹腔内出血［22?23］。本课题组前期观察发现，既往子宫破裂史增加再次妊娠子宫破裂的风险，且与破裂位置有关［1］；而本研究的孕妇多数为于宫角、峡部等肌层较薄处穿孔，再次妊娠均未发生子宫破裂，可见既往子宫穿孔史和既往子宫破裂史，对再次妊娠的影响有很大的差别。本研究提示，与既往子宫穿孔史最相关的不良妊娠结局，为胎盘植入及其伴发的产科出血、剖宫产术及子宫切除术。有文献报道了1例有既往重复子宫穿孔史孕妇再次妊娠，于妊娠22周发生胎盘植入及穿透，因腹腔内出血行子宫切除术［24］。
此类孕妇的胎儿并发症，包括流产、早产相关并发症、胎死宫内或宫内缺氧所致严重疾病［7］。本研究中，流产率为4/12，早产率为3/8，不良妊娠结局的比例也相当高。例10孕妇足月妊娠行剖宫产术，其新生儿发生窒息，可能与前次子宫穿孔及肠穿孔修补术带来的严重盆腔粘连，导致剖宫产术麻醉后进腹时间较长有关。
5.既往子宫穿孔史孕妇再次妊娠后的管理：宫腔粘连史、多次流产史、宫腔操作史、子宫畸形均为子宫穿孔的高危因素，而这些高危因素和既往子宫穿孔史均为胎盘植入、前置胎盘和产后出血的危险因素。推荐既往子宫穿孔后再次妊娠者，妊娠早、中期应每3~4周进行1次超声检查，评估胎盘位置、胎盘植入深度和胎儿发育情况，至妊娠晚期应缩短超声检查间隔，每1~2周评估。文献报道的既往子宫穿孔后再次妊娠、于不同孕周发生子宫破裂者，大部分以腹痛或阴道流血为首要表现，随后经术前超声或手术中诊断。例1为罕见的陈旧性子宫穿孔后再次妊娠足月妊娠孕妇，既往有1次刮宫术、子宫穿孔后保守治疗，再次妊娠于妊娠37周常规行超声检查提示羊膜囊鼓于右侧宫角处，考虑子宫穿孔处肌层和浆膜假性愈合，术后证实右侧宫角处光滑的穿孔窦道形成，小号扩宫棒探查与宫腔相通。因此，产前检查的另一重点在于评估子宫完整性，一旦发生阴道流血或腹痛等症状，诊断思路应全面，切忌盲目保胎［25］。
此类孕妇的分娩时机和分娩方式应结合产科情况具体评估。本研究中，3例早产行剖宫产术孕妇的手术指征分别为，前置胎盘产前出血、辅助生殖双胎早产临产和重度ICP，似乎均与子宫穿孔史相关性不大；余5例孕妇均为妊娠足月行剖宫产术分娩。若妊娠期发生子宫破裂者，应立即行开腹手术抢救母儿生命。也有文献报道既往子宫穿孔后再次妊娠者，于妊娠早期发现子宫破裂后予开腹两层缝合修补，随后继续妊娠至32周行剖宫产术分娩活婴者［26］。对于超声或MRI检查高度怀疑胎盘植入者，围产期应由多学科救治团队共同处理，降低不良妊娠结局的发生风险。对于术中检查存在陈旧性子宫穿孔或穿孔处肌层薄弱的孕妇，与剖宫产术缝合类似，建议使用可吸收缝线分双层或3层修补较为合理。此外，对于既往子宫穿孔合并肠管损伤的孕妇，其盆腹腔情况相对复杂，再次进腹手术难度增加；若既往子宫穿孔合并膀胱或输尿管损伤，再次剖宫产术时应注意膀胱反折腹膜的处理。
综上所述，子宫穿孔后妊娠的病例报道极少，本文为国内首次对此类病例进行总结回顾。子宫穿孔并非妊娠禁忌，妊娠结局取决于穿孔的高危因素、手术器械、穿孔部位、诊断时机、治疗方案以及有无邻近器官损伤。子宫破裂、胎盘植入及其相关的产后出血和子宫切除是主要的妊娠并发症，还需警惕陈旧性穿孔这一罕见并发症。孕期管理的重点在于对子宫肌层连续性及有无胎盘异常附着的评估。分娩时机和分娩方式应结合具体产科情况决定。部分子宫穿孔后妊娠者可获得良好的围产结局。
参考文献：略
本文编辑：江琪琪
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