精选病例妊娠患者行非产科手术麻醉管理
作者
蒋飞四医院麻醉科
整理
周磊吴庭豪卜叶波
首图CCO图库病例摘要
患者,女,27岁,55kg，因转移性右下腹痛1天，以急性阑尾炎、孕中期急诊收住院。患者轮椅推入病房,神清,对答切题。
生命体征:血压83/42mmHg,心率次/分,呼吸23次/分;体温:38.5℃。
血常规:白细胞17.5×/L,中性粒细胞85.2%,血红蛋白g/L,血小板×/L。
心电图:窦性心律,次/分。
腹部彩超:右外侧腹条状低回声及无回声包绕（考虑:肿大阑尾穿孔？）。孕中期,单活胎。胎心搏动可,次/分,超声孕龄22周。
诊断:急性阑尾炎,阑尾穿孔？局限性腹膜炎；孕中期（22周）；感染性休克？拟行:腹腔镜下阑尾切除术。
患者及家属保胎意愿强烈,麻醉医生根据患者实际情况与外科医生、家属充分交流沟通后,拟在全身麻醉下行开腹阑尾切除术。
18:00
入手术室,建立静脉通道后快速输注ml琥珀酰明胶,测血压88/62mmHg,心率次/分,氧饱和度96%。
18:15
血压87/49mmHg,心率次/分。
18:23
行气管插管全麻。静脉缓慢推注丙泊酚80mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵40mg、地塞米松10mg,三分钟后顺利插管,血压/83mmHg,心率次/分。术中静脉泵注丙泊酚30ml/h、瑞芬太尼（20ug/ml）15ml/h维持麻醉深度。
18:30
手术开始，追加芬太尼0.05mg。血压82/51mmHg,心率次/分。
19:30
手术结束。
手术用时间1小时,术毕使用0.45%罗哌卡因10ml+地塞米松5mg混合液行局部切口浸润麻醉。术毕患者清醒拔管送病房。手术中共补液1ml,其中复方氯化钠0ml,琥珀酰明胶ml。术后随访6h、12h、24h，VAS疼痛评分分别为0分、0分、2分。术后30天随访,产妇及胎儿无异常。
讨论1.感染性休克诊断是否明确？
2.麻醉方式选择是否正确？全身麻醉对胎儿有何影响？
3.就麻醉对产妇及胎儿的可能影响如何与家属进行有效沟通？
4.孕妇行非产科手术如何行术后镇痛？
战友分析王颖哈尔滨医院
我们需要拓展几方面的背景知识:
孕妇正常生理指标；
胎儿呼吸和神经系统发育过程；
麻醉药对发育期大脑的影响；
低血压对母体和胎儿血液分布的影响；
孕妇阑尾炎引发菌血症的病程特点。
我们要有一个基本原则:重点保大人，尽可能兼顾孩子。原因如下:
1、22周的胎儿的肺还没有发育完全，娩出后肯定不能存活。但麻醉因素与外科操作应激相比，引发分娩启动的麻醉因素要弱很多，甚至可以忽略不计。所以，虽然家属的意愿是保胎儿，但是跟家属讲清楚流产确实有可能，而且与麻醉相关的可能性也“交代清楚”。
2、20周胎儿～出生后3岁，是神经系统发育的关键时期即神经元增殖，史称“发育期大脑”。所以不能排除麻醉对发育期大脑的影响。这一点，麻醉医生需要重点考虑。
椎管内麻醉对胎儿的影响比全麻可能小一点。但是目前学术界认为单次短时间全麻对胎儿神经系统发育的影响，没有明确负面定论。
3、孕妇正常生理指标个体差异较大，血压和心率需要了解孕检的监测结果。这个孕妇心率快同时还复合有发热带来的心率增快。所以，诊断感染性休克还需要结合术中腹腔内情况的评估。
如果可以，术前采血做一个血细菌培养，可以作为术后有关感染程度的补充诊断。需要强调的是，孕妇血压和血容量过低会导致胎儿供血不足。所以血压调控还是很重要的。这个可以麻醉前尝试给以小剂量血管活性药观察敏感程度，也可以做补液实验测试容量不足情况，反正多一些评估，我们就向精准麻醉靠近那么一点点。
22周孕妇书上说心率正常60-次/分，但是具体到这个病人基础心率是否靠近次/分，次/分是否是休克临床表现，这个就得靠病史询问揣摩了。
4、最后一点:术前术后需要有胎心音监护。
医院
本病例是常见的孕期非产科手术的麻醉，其中需要注意的问题有:
1、麻醉药物对母体和胎儿的影响。
由于伦理因素的问题，麻醉药物导致胎儿畸形的研究仅限于动物实验和流行病学研究（吸入麻醉药物暴露）。虽未证实有明确导致胎儿畸形的直接证据发现，但是尽量选择对母体和胎儿影响较小的麻醉方式和药物最合理的。
腹腔镜手术全身麻醉尽量选择丙泊酚、瑞芬太尼等速效短效药物。开腹手术个人倾向于椎管内麻醉。无论何种麻醉维持血流动力学稳定（防止长时间低血压发生），做好全面监测（特别是术中知晓的防范）。
2、和家属交流沟通尽量实事求是，把目前循证医学的证据以及本院既往的经验和家属进行有效的沟通，取得产妇和家属的理解和支持。
3、术后镇痛建议选择TAP、切口浸润、神经阻滞等麻醉药物用量较少的方法。术前、术中、术后一定做好胎心监测。
周磊江苏常州市妇幼保健院
该患者妊娠中期拟行急诊外科手术，所需要考虑的因素需综合孕妇和胎儿两方面情况，在优先保证孕妇生命安全的前提下，也不应忽视胎儿的生命利益。
1、患者的感染性休克诊断可以成立，在麻醉开始前更应该注意到的是首先必须进行容量复苏，并且开始使用血管活性药物泵注，以应对麻醉诱导期和术中可能发生的循环突然无法维持；
孕妇相对于其他患者更应注意到这一点，因为血压的骤降不仅引起孕妇重要器官的功能障碍，还会引起胎盘灌注的急剧减少，并且可能继发胎盘早剥以及增加早产风险。
2、麻醉方式的选择，愚见全麻更为合适，但硬膜外置管不应放弃，原因在于硬膜外阿片类药物的给予毫无疑问可以提供更为完善的术后镇痛；孕妇保胎意愿强烈，完善的术后镇痛是减少术后早产风险的必备条件。
全麻药物的选择上，尽管超声孕周已达到22周，但仍应尽量避免使用存在致畸风险的药物，如咪达唑仑和笑气。
镇痛药物方面，考虑非甾体类镇痛药物可能引起的动脉导管早闭，应与新生儿科医生进行沟通，获得建议。在能维持患者正常氧和的前提下，施行全麻时尽量避免将患者血氧分压保持在很高水平，建议使用空氧混合，以避免可能发生的新生儿视网膜损害。
3、麻醉以外的其他药物的
