再遇宫内宫外妊娠
女，30岁，因结婚六年未孕行促孕治疗，孕7周因阴道少量出血来我院就诊，患者膀胱未充盈，因是晚上一点来就诊，随叫患者做经阴道，患者拒绝，及时充盈膀胱经腹部检查。超声检查发现宫腔内可见类圆形胎囊，呈环状高回声，大小19x17mm，孕囊内见胚芽及卵黄囊，并见原始心管搏动。
双侧卵巢显示清晰，右侧卵巢内可见39x33mm无回声，左侧卵巢未见异常，于右侧卵巢上方附件见不规则混合回声光团，大小31x20mm，边界尚清，内部为无回声，妊娠囊结构不明显，囊周围可见环状血流，子宫直肠窝可见液性暗区，最大深36mm。超声提示：宫内早孕约7周右侧附件区可疑小包块，不排除宫外孕盆腔积液右侧卵巢囊肿
因是经腹部检查，也是这月的第二例宫内外复合妊娠，不敢确定，随叫其住院观察，早上7月15日早上8点科室主任李学广会诊，经阴超检查，右侧附件区输卵管增粗，长约67mm，宽约26mm，周边可见血流信号，于盆腔深约21mm，腹腔内肝周，脾周、及双侧髂窝均可见液性暗区，分别约15mm，18mm、30mm。
超室提示：宫内早孕，约7周，右侧附件区异常团块宫外孕可能，盆腹腔积液考虑积血。李主任已确定是宫内外妊娠合并宫外妊娠破裂，随报危急值，于上午10点手术证实宫外妊娠，宫内孕囊继续保胎治疗，于7月18日复查超声宫内孕囊有胚芽及卵黄囊，并见原始心管搏动。
病例讨论
宫内外妊娠（heterotopicpregnancy,hp）是指宫内妊娠和宫外妊娠同时发生的一种特殊情况，自然发生率极低，分同期复孕和异器复孕。
报道称，HP的典型临床表现为子宫增大、腹痛、附件区包块、腹膜刺激征，但部分HP患者并无明显症状。
本例患者下腹坠胀感明显，可能是因为随着妊娠时间延长，腹膜张力增大，阔韧带撕裂少量出血引起。
诊断与鉴别诊断
宫内外复合妊娠诊断困难，需与其他异位妊娠、黄体破裂及妊娠滋养细胞肿瘤等相鉴别，超声检查有助于诊断，尤其是经阴道超声的诊断价值更大。
超声表现为宫内存在妊娠囊的同时，附件区可见类妊娠囊样的环状高回声结构(即「双绒毛环征」)，当其内发现卵黄囊或胎芽及原始心管搏动时则可确诊。通常，超声医师在检出宫内妊娠时，往往忽略异位妊娠发生的可能，仅在异位妊娠发生破裂时，才引起重视。
近年来，随着辅助生殖技术及促排卵药物的应用发展，宫内外复合妊娠的发生率显著增高，超声检出宫内妊娠的同时，也应注意附件区及盆腔的扫查，尤其是针对伴有腹痛、阴道流血的患者，附件区及盆腔应多方扫查，若发现异常回声包块，应建议患者短期复查，对比异常包块的大小、盆腔积液的情况，警惕异位妊娠的发生。
因本例患者有继续妊娠的意愿，于是确诊后，选择经腹腔镜下取胚保留输卵管，宫内妊娠继续保胎治疗。
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