歧路
9月30日是周六，平时是不上班的。因为要长假了，很多人的下午都在做如何早点下班的准备。我负责的这组中，主治医生和住院医生都下了夜班，我查看病房的病人们没有什么特殊情况后，特地交代刚入职的规培生晓冬，有事叫她直接叫我。
下午3点多，电话还真的响了起来。晓冬说来了个病人，试管婴儿移植后6周腹痛直接由急诊室送到病房，请我过去看看。我到病房时，晓冬把超声检查结果递给我，原来是一个宫内妊娠。正在看结果的瞬间，值班医生小王来到了床边，我们仨一起检查病人。这是一个身材瘦小、体重只有49公斤、不断叫喊腹痛的女生，面色有点难看。我来之前，护士量血压为74/50mmHg。我查了一下的确是满腹压痛，以下腹正中为甚。费了好大的劲，才将病房内的其他家属叫出去（真的像请老爷），我给病人做了个叩诊，在寂静的病房里，发现有明显的移动性浊音，侧卧时浊音大约在脐孔下方2到3指处。
在急诊室已经抽了很多血，做了腹部超声检查。妇科超声提示宫内妊娠，“腹、盆腔内大量中强度回声干扰”，腹部肝、胆、胰、脾和双肾未见明显异常，腹腔积液（见图）。追问病史，病人婚后4年从来没有怀孕，这次是在外院做的试管婴儿。由于情况紧急，就诊时什么资料都没有带。好在病人神志清晰，除了不断的大声喊叫腹痛、冒冷汗外，给我的印象是很好的，体检时非常配合。在这里血化验结果中，除血定粉酶稍高外，其余的（C反应蛋白、尿液常规、血凝全套、急诊肝功能、肾功能）都正常，就连血红蛋白也有g/L，也是正常的。
妇科超声，提示是宫内妊娠，对诊断几乎没有多少帮助，还容易引起误会
腹腔超声，提示腹腔内有积液，加上定粉酶增加，要不要先考虑胰腺炎？
（医学狗停下来，接下来该做什么？请外科会诊，还是直接做出自己的初步诊断？）
这会是什么情况呢？病人是下午一点钟开始腹痛的。医院来了。直觉告诉我是个内出血，而且来得非常突然，但超声上白纸黑字写的是宫内妊娠，也没有贫血的证据。由于性质不明，我叫王医生做了个穿刺。不到一分钟，她就在右下腹麦氏点下方约2厘米处抽出了3mL不凝血。在王医生穿刺的时候，我扪了一下脉搏，脉搏非常微弱。走出病房，我提出来紧急做腹腔镜手术，但陪同来的是患者的公公、婆婆，本来那老头说他来签字、做主的，但一听说要做手术，就连忙推辞说要等他儿子来签。我一下子就怔住了，眼睛直直的望着眼前这个年龄与我相仿的男人，最后冒出来一句‘肚子内有出血，蛮危险的”。他问我原因，我哪里知道，但“手术是一定要做的。面对我的直白，这个男人显得十分无奈，不想他老婆在病房内听了他的话，大声咆哮到“医生说要做手术就做，听医生的！”我想，这家人应该是婆婆做主，要是先跟女主人谈话就好了。但时间来不及，我搁下句很话：不管你签不签字，20分钟之内必须上手术台。然后吩咐王医生做术前准备，晓东医生数脉搏、联系手术室、麻醉科和电梯等。
等我喝了一口水出来时，病人已经先我一分钟下楼了。在前往手术室的路上，我还发了两条微博。等我走进手术室的时候，病人的状态与在病房已完全两样。面色苍白、神志不清、手脚冰凉。晓东告诉我说，心率88次/分。"是你数出来的吗？”我问她。“不是，我一直没有数出来，不晓得多少次，是手术室老师上了心电监护后才测出来的”。到底是刚入行的菜鸟，还没学会撒谎。我瞅了一眼监护仪，发现血压还是70/50mmHg。感觉情况很不对，跟麻醉师讲了一句"你快点麻，我马上洗手”，就快速的洗手、穿（无菌）衣了。虽然我有在充分的思想准备，但当腹腔镜镜体入腹时，里面的景象还是把我吓了一跳：满腹腔全是血和血块，其量之大，超过了我原先的判断。等我吸出部分血液后，查看盆腔时，发现是右侧输卵管壶腹部妊娠，有个破口还在不断的向外冒血。接下来的事情就很简单了：切除右侧输卵管，吸出血液、血块和冲洗腹腔。
由于术前诊断为腹腔内出血，麻醉师做了个十分正确的决定：血液回收。在回收到mL的时候，来支援我们的医生也赶到了手术室，其实并不需要她做什么了，只需要向医务科、妇保所报告等等。本来以为手术做完了，最后查看输液时，发现大网膜在右髂窝处有点蓝。挑开一看，还有多毫升的血块！而且这部分血块凝固得很硬，吸起来比较困难。
由于病人的这个宝宝得来的不容易，我还是尽量的想把子宫内的宝宝保下去。术中的动作都特别轻柔，冲洗也是用的温水。引流管也不好置放，只好将腹腔内的血块全部弄干净后才结束手术。
等王医生和晓东医生缝合皮肤的时候，我带着标本给家属看并介绍手术情况。这时候患者的丈夫、婆婆和一位很年轻的女生揍了上来，但不见她的公公。“这次怀的是双胎，一个在子宫内，还有一个跑远了，跑到子宫外面去了，长到输卵管上了。输卵管上的这个破了，引起了大出血。我把右边的输卵管给切了。”我告诉家属说。“切了一条，还是两条输卵管都切了？那以后还能怀孩子吗？”那个年轻的女生急迫的问道，显然她不是我的粉丝，一点医学知识都没有。“当然只切了一条”我一边回答一边把标本指给家属看。“本来这次就是试管婴儿，对吧？以后还可以试管呢。”我回答到。“那这个宝宝保住了么？”“我正要跟你们讲呢。我是尽量的给你们保，保住了你们高兴，我也会感到很光彩，是不是？但是病人的情况一直很不好，来的时候就可能有休克，如果3天之内没有什么问题，我想就应该很安全了。3天以后要是流产了什么的，跟手术就没有多大关系了。”当我告诉这家人出血量有2多毫升的时候，他们一脸的懵逼，好像就只出了几滴血似的。其实，以49.5公斤的体重，2mL血对她已经算很多了。一想到这点，我就高兴不起来，因为还是等他丈夫来了后签的字。好在小伙子没有耽误很久，要是再迟一个小时，我估计不挂也会留下严重的后遗症。
今天早上打电话到值班医生，统计出来的自身输血大约是mL，今天早上的血红蛋白量才89g/L，血压恢复到了/70mmHg。病人现在很安全，看客们放心好了。
PS：年轻的医学狗如果对这个病人的诊断感兴趣，请到我昨天的新浪微博中找。你们还可以讨论一下，这个病人危险在什么地方，再过多久，可能就过不来了？第二，为什么当初没有考虑胰腺炎？不是血常规正常（血红蛋白g/L）、宫内胎儿正常、精神也好么？哪些症状和体征说明这个病人非常危险？第三，明明脉搏数不到，为什么还要规培生数？
