症征不符的腹痛,居然是我没见过的病因
笔者在普外工作10年，诊治过万例腹痛患者，算一个老司机，但确是第一次遇到这个特殊的「阑尾炎」患者。
各位如果感兴趣，不妨先看看病例资料，自己挑战下，看能否判断准确。
病例资料患者女性，65岁，因「右下腹疼痛10小时」由急诊科以「急性阑尾炎」为诊断收入普外科。患者腹痛剧烈，诉难以忍受，并伴有呕吐。简要查体：血压/mmHg，急性病容，肥胖，腹肌软，上腹轻压痛，右下腹压痛，反跳痛可疑。这就奇怪了：虽然患者临床症状非常严重，但由上述查体情况来看，患者体征并不严重。是患者痛感过于敏感，还是查体有疏忽之处？又或许急诊做出的「阑尾炎」的诊断不成立？看来需要获取更多的信息来协助判断病情。询问病史，诉既往有高血压病史，有妇科恶性肿瘤手术+化疗史。否认心脏病、糖尿病及其他病史。急诊科检查及结果如下：腹部超声提示：未见积液、肿块。尿常规、立位腹平片等检查结果均提示：未见异常。血常规结果提示：白细胞9.1×10^9/L，在正常范围；中性粒细胞比率0.91，偏高。以上检查显然不足以明确诊断，需继续完善检查。同时为缓解患者痛苦，去做检查前予肌注曲马多0.1。入院后第一波检查及结果如下：心电图结果显示：房颤、ST改变。腹部CT平扫提示：肝囊肿、左肾盏小结石、腹部动脉多发钙化，未见能解释腹痛症状的异常影像。抽血化验结果如下：D-二聚体1.4ug/ml，BNPpg/ml，肌红蛋白ng/ml。患者仍腹痛剧烈，想不到连曲马多这么强效的止痛药的止痛效果都不理想。综上可见，患者确确实实存在明显的「症征不相符」的情况，具体表现为：腹痛剧烈程度大于体征表现出的程度，而且大于影像学结果显示的程度。老年人阑尾炎确实可表现为「症征不相符」，但却是与该例相反的情况，即腹痛程度小于体征及影像学结果。故初步排除阑尾炎。那么，问题来了，诊断考虑为哪种疾病？下一步应做什么检查来明确诊断？笔者考虑患者系血管源性疾病可能性大，故予联系夜班急诊行增强CTA，同时肌注杜冷丁mg+低分子肝素u。腹部CTA结果如下图所示：此时，是否能得出确切的诊断了？答案揭晓仔细看腹部CTA，如下图标示：可以看到，右肾梗死诊断明确，治疗上以尽早抗凝为主。最后附上报告单供对照查看：质疑本病例带给我们的经验为：对于症征不符、症状与影像结果不符者，需高度怀疑血管性疾病的可能。但纵观整个病例，不难发现，主治医师在处理措施上存在易引起争议之处，主要体现在如下两个问题上：1.剧烈腹痛来诊的病人，能不能用强效止痛药？质疑点：
教科书上明确指出：对于腹痛来诊的病人，应用强效止痛药很可能会掩盖病情，导致对病情判断失误，造成误诊误治、延误病情。
主治医师观点：
教科书上的一些知识已经落伍，需要更新。年日本多个医学会联合发表的《急腹症的初级治疗指南》推荐，无论腹痛原因，在诊断明确前均可进行早期镇痛。
指南推荐，首选镇痛药为非甾体类抗炎药，推荐0毫克对乙酰氨基酚静脉注射；也可以使用阿片类药物，或加用解痉止痛药。另外，口服止痛药不作为推荐。
因为镇痛药只是减轻疼痛症状，并不会改变体征，更不会改变生化结果或者影像学特征。镇痛药可缓解腹痛患者的烦躁情绪，使腹肌放松，这样反而有助于发现阳性体征。
对于该患者，其腹痛剧烈，已经导致其心率增快、血压升高，强效止痛是很有必要的。
2.怀疑是血管梗死性疾病，但尚未行腹部CTA检查来证实，此时应用低分子肝素抗凝治疗是否太激进？质疑点：
虽然说腹痛症状体征不符合的首先考虑血管疾病，结合患者有房颤病史，理应先考虑血管栓塞性疾病，但是在CTA检查结果来确定诊断之前就应用低分子肝素，是有很大风险的。万一不是此类疾病，而因应用低分子肝素导致病情加重、其他部位出血则就问题大了。
主治医师观点：
使用低分子肝素前，已出平扫CT结果，基本排除穿孔、大血管病变等，考虑小血管或局限性病因，使用低分子肝素是有底气的。
思考说实话，单纯从专业知识角度来看是有理有据的，即CTA结果明确诊断为肾梗死之前不应用抗凝药的做法是完全合理的。但这种合理性导致的结果是：肾梗死的抗凝治疗启动时间会相对延后，可能会使最终治疗效果降低。而与之相反，万一该患者最终诊断不是缺血性疾病，则会被指责「缺少指征的情况下使用抗凝药」。一种谨小慎微，反复权衡利弊，最大程度地降低行医风险，却不利于患者预后；一种胆大心细，始终以病人为中心，及时地给予了最及时的治疗，但却大大增加了行医风险。作为医生，你会选择哪种做法？作为患者，你希望医生选择哪个？若要医生毫无顾忌地全力以赴，你必须给予其足够的信任与尊重；而若要获取社会的信任与尊重，医生必须格尽职守、尽心尽力。各位医生/患者，你们做到了吗？排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛参考文献：1.MayumiT,YoshidaM,TazumaS，etal.PracticeGuidelinesforPrimaryCareofAcuteAbdomen.JHepatobiliaryPancreatSci.Jan;23(1):3-36.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
