妇产科超声笔记NO50宫颈妊娠超
宫颈妊娠
是指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。
宫颈妊娠发病率低，占妊娠数的1/，不足异位妊娠的1/。是异位妊娠的一种严重类型。
宫颈妊娠病因
至今不明。目前认为主要原因：
（1）受精卵运行过快，而子宫内膜未具有种植能力，或卵子本身就在子宫颈管内受精，以后就在此处植入。
（2）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床。
（3）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。
危险因素：
既往宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子宫内膜炎、子宫肌瘤及Asherman综合征(宫腔粘连综合征)。
危险因素：
人流、剖宫产史、子宫畸形及子宫肌瘤、受精卵运行种植异常、内膜异常以及试管婴儿是发生宫颈妊娠的危险因素。
诊断
Mcelin提出了临床诊断标准：
①停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛；
②宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形成葫芦状；
③妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊；
④宫颈外口开放，内口关闭。
B超诊断宫颈妊娠的标准：
①子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物；
②宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚囊胚芽；
③宫颈内口关闭。
行阴道B超检查有利于早期诊断。
鉴别诊断
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠CesareanScarPregnancy
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。
是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。
随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势
病因及发病机制
病因不明
可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。
发病机制：
可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。
临床表现：
多见于经产妇，有流产或宫腔操作史。
有停经和早孕现象。
阴道流血或血性分泌物。
临床特点：
无痛性：因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时，血直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性，但有时可因宫颈迅速扩张伴轻微下腹坠痛。
出血时间早：在孕5周左右，一般在孕7-8周出血占多数，也有在下次经期前或经期时出血。
出血多而凶猛：因绒毛不仅侵入宫颈内膜，且侵入肌层而引起出血。开始为少量，以后渐增多，为间歇性或持续性出血，因宫颈仅含少量肌纤维组织，收缩力差，血窦开放时多不能自动止血，对子宫收缩剂无效，故常出现难以控制的大出血，后果严重。
妇科检查：
宫颈膨大、变软、蓝染，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无触痛，宫体大小多正常，整个子宫呈“hourglass”形。
血β-HCG：
水平高低不一，0-,mIU/mL左右，与孕龄及胚胎是否存活有关。
高β-HCG说明胚胎活性好，胚床血运丰富，容易有活跃出血。
诊断
以下几点有助于临床早期诊断：
①患者有剖宫产史；
②停经后阴道少量不规则流血：
③阴道超声提示；
④妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大；
⑤血HCG升高。
B超声像图诊断标准
年Godin等提出了B超声像图诊断标准：
(1)宫内无妊娠囊；
(2)宫颈管内无妊娠囊；
(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育；
(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。
超声检查：
宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊，有时见胎芽或胎心；宫颈内口闭合；宫腔空。
超声检查发现宫颈处的妊娠囊要鉴别是流产妊娠囊脱落于宫颈处还是宫颈妊娠。
(1)彩超显示孕囊周围的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊。
(2)宫颈妊娠的孕囊为圆形或椭圆形。流产的孕囊常是皱缩变形的，无胎心搏动，并于几天后减少或消失。阴道超声更清楚。
鉴别诊断
与宫颈妊娠、子宫颈-峡部妊娠、先兆流产、难免流产、过期流产和前置胎盘鉴别。
宫颈妊娠：
子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。
子宫颈、峡部妊娠：
可无剖宫产史，可能有多次人流史。
宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。
阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，宫颈管存在且闭合，宫腔上1／2空虚。
宫颈内见2.9×0.8cm妊娠囊，可见胎芽及胎心搏动。
提示宫颈妊娠，妊娠囊周边血运丰富。
宫颈内见2.9×0.8cm妊娠囊，可见胎芽及胎心搏动。
提示宫颈妊娠，妊娠囊周边血运丰富。
行B超引导下穿刺抽吸妊娠囊同时囊内注射MTX50mg。
注药后胎心消失。
栓塞后7天，宫颈见1.3×0.8cm无回声，
其周边未见血流，子宫血运已恢复。
宫颈妊娠虽发病率低，但病情凶险，处理时需权衡利弊，周密计划。
对于早期患者可根据孕周、β-HCG、胎芽大小、胎心有无选择MTX全身或局部治疗。
对于MTX治疗无效者或发生阴道大出血时，若有条件应首选子宫动脉栓塞，因其止血及时、有效、微创。若无条件，可在有宫颈环扎、球囊压迫、子宫动脉下行枝或髂血管结扎等止血措施情况下，选择钳刮术。迫不得已才行全子宫切除术。
