ACOG和SGC关于妇科机器人手术的委员
▲ 微创外科手术以其优异的医疗效果，逐渐被人们接受。机器人辅助手术作为一种新兴医院迅速普及，但目前尚无对机器人手术方式的全面评估，因此ACOG及SGC于年通过回顾这一项目的相关文献，发表了第号委员会意见。本意见对机器人手术在妇科领域应用进行分析，提出一些建议及规范，有利于此领域的临床应用，现对此篇文章进行解读。
1背景机器人手术领域发展迅速，且其在妇产科中的使用已成倍增长[1]。医院手术便捷的目的，美国食品和药物管理局在年批准机器人辅助手术系统应用于泌尿和心脏手术，并在批准其应用于妇科手术。
随着我国卫生部将达·芬奇机器人手术系统纳入“十二五”甲类大型医用设备配置规划，我国陆续引进该系统并取得了良好效果。今天，机器人技术已广泛应用于妇科子宫切除术、子宫肌瘤切除术、阴道骶骨固定术、附件手术及恶性肿瘤的分期手术。
2技术简介目前机器人手术系统由四部分组成：
①外科医生主控制台；
②装载有3~4枚机器手臂的机械车；
③相机和视觉系统；
④与计算机连接的手控设备[2]。
在机器人手术过程中，主刀医生不需要刷手，而是坐在远离手术台的控制台前，不直接接触患者，通过手指握取控制仪器，通过脚踏板和离合器控制镜头、激活能量、调整聚焦和切换机械臂。手术一般使用4~5个鞘卡，其中1个用于放置12mm或8mm的三维内窥镜。手术器械放置于3~4个鞘卡端口中，其中3个可以由机械臂控制。另外1个不由机械设备控制的端口可以作为助理端口应用。辅助团队成员可通过这些端口安装器械及放置缝线以供主刀医生应用，这些端口也用于吸引、冲洗及牵拉其他组织。机器手臂可控制器械执行缝扎、钳夹、窥视及组织操作。控制台可以通过改良深度知觉提供三维成像，外科医生可以对图像系统及器械自主控制。最后，与非辅助手术相比，拥有可弯曲关节及6个自由度的机械手臂，为外科医生提供了更大的手术灵活性，同时减少了手部正常震颤。
3现行证据摘要机器人技术在妇科手术中的迅速应用不是依据高质量的患者结局、安全性或成本数据。虽然关于这方面的文献很多，但大多数研究是回顾性、观察性及非对照性的。新的外科技术是否应用应该是由患者是否受益所决定，并以循证医学而不是由外部压力驱动为基础。同其他手术相同，术前应取得患者充分的知情同意。在机器人手术方式中，这包括手术指征的探讨，充分告知同其他手术相比机器人辅助手术的风险与受益，及其他可选治疗方式。
1.良性子宫切除术
在美国，子宫切除术是位于第二位的最常见的外科手术。尽管机器人辅助子宫切除术这一技术增长迅速，但关于其结果和成本的数据是有限的。有研究表明，机器人辅助子宫切除术手术时间显著延长（两项研究手术时间平均差别分别为29min和77min），但出血量、住院时间、并发症的类型或数量、术后疼痛程度、术后镇痛的使用或恢复时间并无显著差异[3]。
研究发现，与传统的腹腔镜相比，机器人辅助子宫切除术可显着降低住院时间超过2d的发生率，但其总成本显著提高（平均每例增加美元），且但在输血率、在院并发症发生率、出院后入住护理机构比例等方面并无显著差异。在机器人辅助组其输血率减少，术后肺炎发生率增加[4]。与传统的腹腔镜手术相比，机器人辅助手术的平均手术时间或围术期并发症的发生率没有显著差异。然而，与经腹手术相比，机器人辅助手术可减少失血量、降低并发症发生率、缩短住院时间[5]。但机器人辅助子宫切除闭合阴道残端有增加阴道残端裂开的风险，因此推荐经阴道闭合阴道残端。
总体而言，尚需要进一步的对照研究，来评估长期结局、患者安全性及鉴别哪类患者将受益于机器人手术。此外，基于阴式子宫切除术的已存在的优势及较低的并发症发生率，ACOG继续推荐其为因良性疾病行子宫切除术的尽可能的首选方式。
2.骶骨阴道固定术
骶骨阴道固定术已广泛用于阴道穹隆顶端脱垂的治疗。传统上，这种手术经常采用经腹或经腹腔镜的手术方式。在两个随机对照试验中，机器人辅助骶骨阴道固定术较腹腔镜骶骨阴道固定术在手术时间、术后疼痛及花费成本方面明显升高[6]。虽然研究开始时机器人辅助组的外科医生经验较少，但术后6个月~1年发现两组患者的解剖和功能结局相似，这可能会影响到结果。目前尚需要进行进一步的比较研究，通过评估长期的解剖功能结局及患者的安全性，来证实哪一亚组的患者将受益于机器人手术方式。
3.子宫肌瘤切除术
尽管机器人辅助手术声称具有所谓的益处，但数据仅局限于质量与说服力不一的观察性研究。虽然较开腹子宫肌瘤切除术相比，机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术明显缩短术后恢复时间，但其手术时间及费用均显著提高[7]。总的来说，在出血量、住院时间及并发症分布方面，机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术与腹部或腹腔镜手术相比并无明显差异。
4.妇科恶性肿瘤
机器人辅助手术已越来越多地用于早期子宫内膜癌。目前有13项回顾性研究将机器人辅助子宫切除术与传统的腹腔镜或开腹子宫切除术相比较。在关于子宫内膜癌的研究中，与腹腔镜手术组相比，在机器人辅助组中住院时间明显缩短[8]。且估计出血量显著减少，各组切除淋巴结数目并没有显着差异。此外，一些研究表明，机器人辅助外科手术组术后恢复更迅速。
与经腹手术组相比较，得出的一致结果为机器人手术组患者的估计出血量较少，住院时间缩短。在大多数的研究中，机器人辅助组的手术时间较长，且在切除淋巴结总数方面两者并无显著差异。
因此我们认为，在子宫内膜癌的手术治疗中，机器人手术方式可降低围术期并发症、改善手术预后。目前机器人辅助手术越来越多地用于子宫颈癌的治疗。一项研究表明，与腹腔镜根治性子宫切除术相比，机器人辅助子宫切除术没有发现任何优势。唯一的意义是在于机器人组可减少术中估计出血量。在比较经腹根治性子宫切除术与机器人辅助的根治性子宫切除术的6项研究中发现，机器人辅助手术组可缩短住院时间，减少出血量，切除更多淋巴结总数[9]。对于哪种手术方式术中时间最短尚无确切数据，且各种手术方式的患者长期生存数据尚无研究结果。
5.其他妇科手术
短期和低复杂度的妇科手术患者似乎不太可能从机器人辅助手术中获益，如输卵管结扎术、单纯性卵巢囊肿切除术、异位妊娠的手术治疗、预防性双侧输卵管卵巢切除术。
4总结随着机器人手术的迅猛发展，其在妇科疾病中的使用也已成倍增长。在进行机器人操作之前，外科医生应熟练掌握腹部和腹腔镜手术的具体步骤。在制度层面，应着重于医师的培训、能力指南及质量指标。机器人辅助治疗患者的选择应当基于现有的数据及专家意见。如同任何外科手术一样，手术能力的提升基于手术数量上的重复。反过来，手术质量对保证机器人技术的正确应用及更重要的患者的安全又是非常重要的。是否采用新的手术技术应该是由病患者受益及循证医学证据而不是外部压力的驱动所决定。因此，尚需要设计良好的随机对照试验或比较严格的非随机前瞻性试验来决定哪些患者可能从机器人辅助外科手术受益，并证实本项技术潜在的风险。
来源：选自医学空间战略合作伙伴《中国妇产科临床杂志》年第17卷第6期，转载请注明出处！
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