宫角妊娠的超声诊断
宫角妊娠的超声诊断
一概述
宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠，从严格的定义上不属于异位妊娠。随妊娠进展，其妊娠结局有三种：孕囊停止发育，致流产；孕囊在宫角处向外扩展，使宫角膨胀外突，最终导致宫角破裂；亦可向宫腔扩展，妊娠可延至晚期而自然分娩。因宫角部肌层组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕囊种植在此，可随着妊娠进展出现肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命。
二病因
总的来说，宫角妊娠与异位妊娠病因相似，盆腔感染、宫腔操作、宫内节育器、性激素异常、子宫手术史以及合并子宫肿瘤、子宫畸形均是孕囊不能着床于适当部位、造成宫角妊娠的危险因素。此外生殖助孕技术也是需要引起注意的因素。
三临床表现表现
为子宫不对称性增大，由于局部肌层厚，在未破裂前可无任何症状，部分病例以流产为妊娠结局，其妊娠维持时间较长，常可延至妊娠8～12周才来院就诊，就诊时常主诉较严重的腹痛，可伴有或不伴有阴道流血。而且一旦宫角破裂则出息来势凶猛，患者可出现腹部剧烈疼痛及迅速出现休克症状。大多数宫腔角部妊娠患者可继续妊娠，在妊娠期可能出现持续性盆腔疼痛以及反复性阴道流血，在妊娠及或分娩过程中子宫破裂及第三产程胎盘残留等。
四检查
常规检查手段主要依靠超声，临床对怀疑宫角妊娠者应尽量做阴道彩超，医院可以做经阴道三维彩超，可提高诊断率；对于不能确诊的宫角妊娠可行腹腔镜检查，诊断率可达99%。
五诊断
根据患者有停经史，血或尿HCG阳性，符合以下任何一项可考虑为子宫角部妊娠：①腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；
②直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；
③胎盘滞留在子宫角部；
④妊娠早期超声发现一侧宫角突出，孕囊光环为偏心圆状，周围有基层包绕，孕囊与内膜相连。
超声检查
①宫角妊娠的胚囊位于宫角，内侧与子宫内膜相连，周围有完整的肌层包绕；②输卵管间质部妊娠的宫角部分也可明显外凸，但胚囊极度靠近浆膜层，其内侧与子宫内膜不相连，外上方肌层不完整或缺如；
③但宫角妊娠的破裂型与部分包块型的宫角明显膨出，肌层菲薄，造成子宫外上方肌层显示不清，因而易与间质部妊娠混淆而导致误诊。
超声经典总结
宫角妊娠的诊断标准目前尚不统一，Jansen等提出的诊断标准为：腹痛伴有子宫不对称性增大，续以流产或破裂；直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角部。符合上述一项者可考虑为宫角妊娠。
超声影像学诊断标准：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整的肌壁层。
宫角部妊娠和间质部妊娠的主要鉴别：
角部妊娠与内膜相连，多数可超声引导人流术，间质部妊娠与内膜不相连，无法超声引导人流术；角部妊娠有肌壁完全包绕，稍外突，间质部妊娠有部分肌壁包绕，可见中断现象，明显外突；角部妊娠动态观察可以发展为宫内妊娠，也有可能出现破裂大出血，间质部妊娠直接诊断为宫外孕，必须手术处理。
宫角妊娠：妊娠囊位于宫角处，妊娠囊远离宫腔，妊娠囊与宫腔间的肌层很厚，妊娠囊周围的子宫肌层则很薄
我想说说关于宫角妊娠和间质妊娠的一些观点！
1、宫角妊娠和间质妊娠不是一个概念，不能等同。
但在有些资料上却错误的将这两个概念等同起来。超友们读到这类书时，不可被误导，如：陈铁福等翻译的《妇产科超声图谱》。
2、间质妊娠属于宫外孕，宫角妊娠属于宫内孕。两者同属于异位妊娠。
所以平时下诊断时，遇到宫角妊娠不要下宫外孕这个诊断！
3、宫角妊娠生长方式分为两种：
第一种是向宫腔内生长。这种情况下，胎儿一般会正常生长直至分娩，孕妇一般没有生命危险！
第二种是向间质部生长，这种情况下，由于包绕孕囊的肌层会逐渐变薄，甚至破裂的可能，所以孕妇可能有生命危险！
4、宫角妊娠和间质妊娠的鉴别诊断很重要！主要是看肌肉层是否完全包绕孕囊。
5、遇到上述第二种情况的宫角妊娠，一定要谨慎处理，定期复查，随着孕囊的长大，要定期测量肌肉层的厚度，随时提醒妇产科，让他们考虑如何处理。（具体厚度多少可能会破裂，我想是不是可以借鉴剖宫产再怀孕后的宫颈前壁的测量方法。）
1.宫角妊娠可观察到蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角延伸时，可将妊娠囊或妊娠样囊不均质包块包裹；而间质妊娠蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角部延伸时，逐渐消失，即形成“盲端”或“”鼠尾征。
2.宫角妊娠妊娠囊或妊娠样囊不均质包块周围尤其是外上方有较厚的肌层覆盖；而间质妊娠妊娠囊或妊娠样囊不均质包块外周尤其外上方所覆盖的肌层较薄；
3.质妊娠妊娠囊或妊娠样囊不均质包块的子宫侧多可探及较为明显而丰富的血流信号，妊娠天数偏长这种现象更加明显。
宫角妊娠与间质部妊娠的鉴别
主要是观察妊娠囊或妊娠囊样不均质包块周边肌层回声，若3面有肌层包绕则为宫角妊娠，仅一面有肌层回声则为间质部妊娠
腹超诊断宫角妊娠不准确，曾经遇到好几个腹超看是宫角妊娠的解小便阴超一看，位置差很多哈，所以最好再阴超看看；还有即使现在在宫角，过几天大部分能到宫腔，所以一般需要复查
宫角妊娠是受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部。宫角妊娠较少见，严格上来说宫角妊娠不是宫外孕，因为它和正常妊娠在解剖上并无绝对的界线。随妊娠进展其孕囊既可向宫腔内扩展，亦可在宫角处向外扩展。前者在超声动态观察下，可见增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处肌层较薄，部分病例因滋养层发育不良，早期容易流产；幸存至妊娠足月者，因胎盘长于宫角，产后亦造成胎盘滞留。向宫角及其外侧扩展者，宫角膨胀外突，导致宫角破裂。由于该部位血液供应丰富，一旦破裂，出血较多，后果严重，常危及患者生命。
间质部妊娠在输卵管妊娠中所占比例最小，约2-4%，因输卵管间质部处肌肉较厚，故破裂的时间较晚，约在妊娠4个月时发生。但后果很严重，其结局几乎都是破裂。又因间质部血供丰富，故破裂后出血甚多，往往在极短时间内发生致命性腹腔出血致休克。
宫角妊娠由于其既有向宫角外扩展的可能性，亦有向宫腔内扩展而转为正常妊娠的可能性，故一旦确诊，对于其及时终止妊娠或在超声密切观察下继续妊娠有着重大的意义。而间质部妊娠确诊后需及时行手术治疗，与宫角妊娠在处理治疗上有明显区别。提高超声对宫角妊娠和间质部妊娠的早期诊断率，可为临床医师提供有价值的诊断信息。但宫角与间质部二者由于位置靠近，鉴别上有一定困难，以下从解剖及声像学上探讨两者的区别。
1）从解剖上来说，宫角位于输卵管间质部的内侧方，两者大致以圆韧带为界。腹腔镜手术下，宫角妊娠时，包块将圆韧带推向其外侧方。输卵管间质部妊娠时，圆韧带位于包块内侧方。2）声像图上，宫角由于位于宫腔的最外侧，故宫角妊娠，往往在宫腔回声即将消失的同时出现胚囊或包块结构，与宫腔相通，四周有完整的肌层包绕。输卵管间质部妊娠，孕囊位置极度靠近宫底部浆膜层，与子宫内膜线不连续．其周围仅有间断薄肌层围绕；子宫横切面扫查时，异位的包块与子宫底部间可见浅压迹。经阴道超声配合腹部超声，既可观察子宫全貌、定位宫角，以辨别妊娠囊的位置，又可从细节上分辨包块与内膜的关系及其周边的肌层完整与否。行阴道彩色多普勒检查时，间质部妊娠，在孕囊或不均质包块周边尤其靠宫腔侧，部分可探及较为丰富的血流信号，呈动、静脉频谱，随着孕周增长，滋养层细胞侵犯肌壁，该现象越明显。而宫角部妊娠在孕囊或包块周边往往可见少量血流信号，亦有个别血流丰富者。目前三维超声的开展应用，因可同时显示子宫三个相互垂直的切面，获得常规二维超声不能获得的冠状面图像，清楚地显示子宫腔；还可通过移动x、Y、Z轴多角度、多层次地观察宫腔和宫旁病变，所获得的三维图像更清晰、直观、立体感强，空间关系明确，直观的判断孕囊着床部位以及与宫角和输卵管间质部的关系，对异位妊娠的包块定位更加准确，提高了诊断的准确性，为临床提供更多的诊断信息。宫角妊娠呈包块型者应注意与子宫肌瘤鉴别，后者无停经史，HCG阴性，肌瘤一般呈均质的低-强回声，周边见包膜声像，子宫内膜无蜕膜反应所形成的假孕囊征象，不伴有腹盆腔游离性液体。本组病例有一例宫角妊娠误诊为子宫肌瘤，主要是患者停经史不明确，未行尿HCG检测，且妊娠包块呈不均质强回声团块所致。宫角妊娠误诊为纵隔子宫一侧宫腔妊娠的较少见，仔细观察孕囊所处位置，与内膜关系，子宫有无衰减的纵隔回声一般可鉴别，必要时可进一步行三维超声检查。
综上所述，超声检查简单快捷、准确、无创、经济，能为临床提供可靠的依据，是诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠必不可缺的重要检查方法。
超声诊断宫角妊娠的重点：
一是要注意横切子宫，观察两侧宫角是否对称，有无一侧宫角膨大、突出；
二是注意孕囊位置，孕囊偏离宫腔，周边包绕均匀的子宫肌壁回声，内膜回声距宫角部包块较近；
三是子宫的正中矢状切面显示完整子宫内膜回声，而孕囊不显示，孕囊清楚显示时，宫内膜显示模糊；
宫角妊娠破裂、流产形成的包块，阴道超声二合诊无滑动表现，CDFI示周边血供丰富，PD检查RI为低阻力。双侧卵巢显示清晰。
左侧输卵管间质部妊娠
女,35岁,诉停经近2月,腹痛,阴道流血;妇检左侧附件包块,触痛,医院刮宫未见绒毛膜,来我院检查;子宫体切面形态失常,宫内未见局限性异常回声,左侧宫角明显膨隆,内见一胎囊光环,与子宫内膜不连续,但左宫角肌壁完整,囊内未见原始心管反射;CDFI:胎囊周期可见丰富血流信号;PW测得低速低阻;
输卵管间质部妊娠.依据是间质部胎囊周围无内膜环绕,但可见肌层环绕而环绕应该是不完整
间质部妊娠,角部妊娠和间质部妊娠的鉴别就是是否与宫腔相连,角部相连,间质部不相连.
宫角假妊娠囊
患者30岁，因停经31天入院，尿HCG阳性，末次月经10月15日。平时月经周期23-36天，经期6天/次。超声检查结果如下：子宫前位，宫体大小约59x50x54mm，形态规则，表面光滑，肌层回声中等，分布均匀。宫腔上段见大小约4x3x4mm的无回声暗区，周边回声增强，内未见卵黄囊；于右侧宫角处可见一7x5x6mm不规则无回声暗区，透声可，周边回声似增强。宫颈长约32mm。附件：左侧卵巢大小约24x12mm，右侧卵巢大小约32x29mm。盆腔内可见36x12mm液性暗区。CDFI：盆腔内未见明显异常血流信号。
这个宫内早孕，有人看成是宫角妊娠
妊娠早期，孕囊可以偏于宫腔的一侧，随着孕囊的长大可逐渐回到宫腔中央。从图片上看，孕囊偏于宫腔左侧，与宫角还有一定距离。
孕囊位置正常.真孕囊为偏心性孕囊,与左侧宫角还有一距离.假孕囊是中心性的.
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