临床综述子宫内膜异位症手术并发症及管理
子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质异位并种植于子宫腔以外的部位的疾病，主要见于年轻女性，其患病率在不孕人群中有所增加。子宫内膜异位症患者最常见的症状包括痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛和不孕，部分患者也可以无任何症状。子宫内膜异位病灶的位置、大小、类型和数量与症状的严重程度相关。
但是，子宫内膜异位症病灶的严重程度和不孕症之间的联系是有争议的。土耳其学者Karaman等在这篇文章中强调了子宫内膜异位症手术的基本概念、最好的手术方法、手术并发症及其管理，并发表在近期出版的WomensHealth杂志上。
临床上，子宫内膜异位症病变广泛，表现形式多样，包括表面植入、粘连、卵巢异位囊肿或深部浸润。手术是治疗子宫内膜异位症的主要手段之一，病灶的定位、大小、数量和深度决定了手术治疗的方案。子宫内膜异位症外科手术的目标是去除所有可见的植入物，通过粘连松解术恢复盆腔解剖结构，必要时行卵巢囊肿切除术，切除深部种植物，防止复发，增加受孕率并提高生活质量。
在妇科手术中，子宫内膜异位症手术相当具有挑战性。目前，人们提出了子宫内膜异位症的几种分类系统，其中美国生育协会（AmericanFertilitySociety，AFS）最近修订的分类方式较好。然而，由于这种分类方式中并不包括深部浸润型子宫内膜异位症，ENZIAN评分作为深部浸润型子宫内膜异位症最全面的系统，可能更受欢迎。
因为子宫内膜异位症造成盆腔解剖结构的异常，所以子宫内膜异位症的手术治疗相当具有挑战性。为了手术顺利进行，避免手术并发症的发生，术者在手术之前应对患者进行评估。需要的诊断步骤包括：
?患者病史；
?双合诊检查和窥器的评估（尤其是在月经期）；
?阴道/直肠超声；
?盆腔MRI；
?双重对比灌肠；
?直肠乙状结肠镜检查；
?静脉肾盂造影。
除了深部浸润型子宫内膜异位症，疾病的诊断通常是通过患者的病史、盆腔检查及经阴道超声检查确定的。然而，深部浸润型子宫内膜异位症是一个更为复杂的子宫内膜异位症，这种类型除了需要以上提到的诊断工具以外，还需要进一步的识别。尽管盆腔检查在诊断深部浸润型子宫内膜异位症中的作用是非常有限的，但经期肛查可检查到直肠阴道结节的存在、大小和活动性。病变可以通过窥器在阴道后穹窿看到，并在道格拉斯窝、直肠阴道隔、宫骶韧带或阴道触诊到。
经阴道超声诊断的深部浸润型子宫内膜异位症是基于低回声线性增厚、有或没有规律轮廓的结节回声，这可能是因为不同的部位（子宫骶韧带、阴道、直肠阴道隔、直肠、乙状结肠、膀胱）而有所不同。直肠内窥镜超声也可以用于除了膀胱以外的其他部位。
深部浸润型子宫内膜异位症被定义为有或没有规律轮廓的低回声结节或肿块。与其他体格检查、经阴道超声、直肠内窥镜超声相比，核磁共振成像是最准确的诊断工具之一，可以检测并提供一个更可靠的证据。经阴道超声检查应被作为慢性盆腔疼痛的一线诊断性检查。然而，磁共振成像会在手术前给子宫内膜异位症与慢性盆腔疼痛女性一个更准确的结果。
子宫内膜异位症手术并发症可能分为三类：
?基本的腹腔镜并发症；
?卵巢储备和不孕相关的并发症；
?深部浸润型子宫内膜异位症手术的并发症。
为了避免子宫内膜异位症手术的并发症，全面的手术准备与术前评估一样重要。
?肠道准备；
?截石位，双手放在身体两侧；
?无菌巾覆盖于患者面部；
?双腿半屈曲；
?肩膀和腘窝处用硅胶垫缓冲；
?为了阴道与直肠内方便操作，患者的尾骨应该超过手术台至少10厘米；
?插入气腹针（Verresneedle）和脐套管后将患者头高脚底体位调节到大限度；
?举宫器（我们在3和9的位置用两个拉钩，宫腔内的刮匙使子宫最大前屈、旋转）；
?如果需要，使用直肠扩张器。
卵巢型子宫内膜异位症
子宫内膜异位症手术最常见、最不利的并发症之一是卵巢癌储备能力的减少导致医源性不孕或绝经前期。治疗卵巢型子宫内膜异位症的手术技术包括：超声引导下穿刺、切除、剥除、凝固或汽化。
超声引导下穿刺或许仅能替代重复性子宫内膜异位囊肿手术。有研究者发现其复发率高（60-90%）。为了减少复发率，一些研究者提出了硬化剂治疗；然而，子宫内膜异位液体或硬化剂治疗介质的流出可能会导致粘连的形成。而且陈旧性血液是细菌培养完美的介质，B超引导下穿刺的方法增加了卵巢脓肿的风险，最终必须行切除手术。超声引导下穿刺和/或硬化剂治疗应限于不进行手术的患者。
腹腔镜引流和凝固/汽化技术可能是另一种选择，但是子宫内膜异位症的复发率增加。与切除方法相比，这两种方法在怀孕方面存在缺陷。过去，卵巢型子宫内膜异位症的三阶段技术被提出。患者接受3个月的促性腺激素释放激素激动剂治疗后进行腹腔镜引流术，在第二次腹腔镜手术中进行CO2激光汽化术。然而，两种腹腔镜手术的费用和风险并不能证明这些子宫内膜异位症的手术方案。当膀胱切除术技术上困难或卵巢储备减少时，吸入和汽化可能是膀胱切除术的替代。
腹腔镜下全膀胱切除术仍然是卵巢子宫内膜异位囊肿的一线治疗方案。另一方面，与卵巢储备有关的大多数并发症发生在膀胱切除术中。争论主要集中谁以及何时应进行膀胱切除术。子宫内膜异位症手术前后，评估窦卵泡数（AFC）、FSH、AMH的水平将是明智的。Karaman等强烈推荐术前怎么样可以治好白癜风北京哪个医院治疗白癜风
