2016SOGC宫内节育器一些错误
指南主要年2月，加拿大妇产科医生协会（SOGC）发布了关于宫内节育器的临床操作指南，以替代年4月发布的旧指南。本文将介绍宫内节育器副作用、一些错误的认知及随访。
除避孕外的作用宫内节育器除了避孕之外也有其他作用。LNG-IUS52mg可用于治疗月经过多，有助于减少经期74%～98%的失血量，改善血红蛋白水平。LNG-IUS52mg对子宫肌瘤相关的月经过多也有效果，但疗效不如没有子宫肌瘤的患者，且疗效与子宫肌瘤大小的缩小程度无关。LNG-IUS还可改善痛经，已有研究表明可以帮助改善子宫内异症和腺肌症的症状。
一项纳入了3项随机对照研究的meta分析表明，服用他莫昔芬的乳腺癌患者，LNG-IUS52mg并没有增加乳腺癌复发率。乳腺癌风险和子宫内膜获益之间的平衡应谨慎权衡，与患者的肿瘤医生商讨。目前并非所有研究结果认可，但LNG-IUS52mg不可能是乳腺癌的危险因素。惰性、带铜或激素类IUCs能减少子宫内膜癌的风险。
在一个纳入了个女性的Finnish研究中，LNG-IUS52mg组子宫腺瘤的发生率显著较低，此外，LNG-IUS52mg还可帮助服用他莫昔芬的患者预防子宫内膜增生症和子宫内膜息肉，降低增生息肉切除术后的复发。一些研究报道了IUC能降低子宫颈癌的发病率，但尚有争议。
副作用1.出血不规则阴道出血或经量改变是IUC的常见副作用。Cu-IUD可使经期出血增加，最高达65%，非甾体抗炎药和氨甲环酸可以帮助改善该副作用。不规则阴道出血的平均持续时间会随着疗程的增加而减少，Cu-IUD置入后第1个月可有持续平均13天的阴道出血或点滴出血，1年内可逐渐减少到平均持续6天。
相反，LNG-IUS52mg可使经量减少74%～98%，使用后第1周出现不规则阴道流血或点滴出血十分常见，第1个月可有平均16天的阴道流血（13.5mg类型的平均18天），1年内可逐渐减少至4天，13.5mg类型的在3年内平均出血时间为5.7天/月。
对于月经过多患者，使用LNG-IUS52mg后第1个月流血或点滴出血时间将延长，第2个月可回到基础水平，随后逐渐缩短。在LNG-IUS52mg被替换后（在规定疗程的终末期），不规则阴道出血或点滴出血可能再次短暂出现，即使是已经闭经的女性也会如此。
LNG-IUS52mg使用6个月后，闭经率为44%，而13.5mg仅2.7%。一项随机对照研究表明，LNG-IUS使用3年后的闭经率，52mg和13.5mg分别为23.6%和12.7%。能改善经量减少的唯一指标是LNG-IUS置入前没有严重的经期出血和LNG-IUS52mg的不间断使用。
不规则的出血，持续存在或伴有盆腔痛时，应进一步排查感染，妊娠，子宫或盆腔疾病，宫内节育器的脱离或错位。
2.疼痛或痛经在宫内节育器置入时或置入后初期，可能会出现下腹部绞痛。据统计，置入后不出现腹痛或轻微疼痛的女性在13.5mg中比52mg占更多比例（72.3%vs57.9%）。使用低剂量的LNG-IUS的女性中痛经占5%，盆腔疼痛占3%。使用宫内节育器的女性中最多达6%的人，会在使用5～8年后因疼痛中断使用。Cu-IUD可能会轻度增加痛经的发生，而LNG-IUS52mg或可减少痛经。未产妇女性在置入宫内节育器时更易发生疼痛，比经产妇有更高的因疼痛选择移除节育器的比率。
3.激素副作用LNG-IUS52mg使用者的LNG血清浓度（～pg/ml）显著低于其他包含LNG的复合型激素避孕药的峰值浓度。然而，血清浓度或许可以解释这些激素症状，比如痤疮，乳房触痛，头痛和情绪改变。由于激素副作用而选择移除宫内节育器的，LNG-IUS的发生率比Cu-IUD更高，LNG-IUS52mg和LNG-IUS13.5mg则近似。
4.功能性卵巢囊肿卵巢囊肿不是宫内节育器的禁忌症，然而从定期经阴道B超检查囊肿的患者的数据中得知，使用LNG-IUS52mg的卵巢囊肿发生率在22%～30%，使用13.5mg的发生率在6%。囊肿通常是无症状的，可能是继发于正常排卵，可自发消失，不需要进一步地检查和治疗。
风险1.子宫穿孔部分或完全的子宫穿孔很少见，但属于宫内节育器的严重并发症，发生率为0.3～2.6例/例。在一项大型队列研究中，许多穿孔案例都不是在宫内节育器置入时被察觉到的，因此，建议IUC置入后随访观察，如果怀疑穿孔，应行B超检查。但是宫内节育器置入后常规超声随访检查并不需要。
根据专家共识，在IUC置入前行双合诊检查明确子宫位置，使用宫颈钳牵引子宫颈位置，宫探针探测宫腔均可以减少穿孔的风险。
2.感染早期观察性研究中，方法学上的缺陷夸大了宫内节育器相关盆腔炎的发生风险。从一些大型队列研究、病例对照和随机对照研究可知IUC置入后的第1个月的任何生殖道感染的风险都很低，且大多数和置入过程有关。女性健康研究数据表明宫内节育器置入后第1月的盆腔炎（PID）发生风险较高，4个月后恢复到基础水平。
一项综合了13项WHO研究的重新分析表明在宫内节育器置入后的前20天内PID发生率比21天及以后的发生率更高。一项纳入了例IUC置入的前瞻性队列研究表明在置入后的前90天内的盆腔炎的总发生率为0.54%。这些数据表明感染和置入过程有关。
2.感染性传播疾病（STIs）的筛查不能降低宫内节育器置入后感染的风险。在一项针对筛查策略的综述中，2步筛查（先筛查，等下一次就诊时再置入）和筛查置入在同一天的女性之间，感染风险没有区别。甚至宫内节育器置入时有无症状的衣原体感染存在，PID的风险仍很低（0%～5%），而置入时衣原体阴性，PID的发生率也在0%～2%。
3.脱落IUC的脱落在宫内节育器使用的第1年内最常见（2～10%），尤其是在前3个月。在一项随机对照试验中，Cu-IUD（mm2）和LNG-IUS的5年累计脱落率分别是6.7%和5.8%。
在另一项研究中，3年累计脱落率为10.2%，各IUC类型间无显著差异。脱落的危险因素包括月多过多，痛经，年纪轻，子宫畸形，子宫平滑肌瘤和既往脱落史。药物流产后的IUC脱落风险随子宫内膜增厚而增加，且和IUC的低位有关。
脱落的风险和未产妇、子宫内膜腔长度和是否使用卫生棉条或月经杯无关。
4.避孕失败如果IUC置入状态下怀孕，应排除异位妊娠的可能。IUC使用者异位妊娠风险低于不避孕的女性，因为受精可能性已大大降低。虽然异位妊娠的风险较低，但一旦带器妊娠，有15%～50%的几率是异位妊娠。LNG-IUS的异位妊娠率显著低于Cu-IUD，因为LNG-IUS的失败率较低。在已经报道的结果中，LNG-IUS中异位妊娠发生率是0.02%～0.2%，而Cu-IUD是在0.08%～0.8%。
潜在的妊娠并发症包括自发流产，脓毒性流产，早产或胎膜早破。在一项大型前瞻性队列研究中，纳入了在使用CuTIUD时怀孕的女性作为研究对象，结果表明不良妊娠结局（流产，宫内胎儿死亡，胎儿宫内生长受限，早产和胎膜早破）在发现妊娠后移除IUC的女性中发生率是36.8%，仍保留IUC的发生率为63.3%。
因此，建议带器妊娠者在可行的情况下移除体内的IUC。早期的IUC移除可以提高获益，但不能消除风险。
一些错误的认知1.IUC不适合青少年或未产妇事实：未生育女性和青少年若有高效避孕的需求，应推荐使用IUC。WHO认为「年龄不是单独作为拒绝青少年接受任何医疗措施的理由」。虽然青少年IUC的脱落率较高，但未生育女性并没有比经产妇有更高的脱落率，甚至有一项大型前瞻性研究表明前者脱落率更低。
2.IUCs增加异位妊娠的风险事实：IUCs不会增加异位妊娠的风险，因为IUCs能阻止受精，使用IUCs的女性有比不使用避孕措施低于一半的异位妊娠风险。然而，宫内节育器带器妊娠者必须尽早排查异位妊娠的可能。其中LNG-IUS比Cu-IUD的带器妊娠的异位妊娠可能性更大，因为LNG-IUS比Cu-IUD的失败率更低，总异位妊娠发生率更低。
3.IUCs增加不孕的风险事实：IUCs不会增加不孕的风险。为了怀孕而中断使用IUCs的女性和从未使用过IUCs的女性有一样的妊娠成功率。Cu-IUD不会增加未生育女性因生殖道因素造成的不孕风险。
4.IUCs会增加盆腔炎性疾病（PID）的长期风险事实：使用IUC的女性PID发生率和普通女性人群中发生率接近。在一项WHO分析中，在IUCs置入后的前20天内PID感染几率最高，随后逐渐下降，提示IUC使用相关的PID风险增加与置入过程有关。
5.IUCs不是有效的避孕措施事实：IUCs在加拿大是最有效的可逆的避孕措施。LNG-IUS和输卵管结扎术效果相当。
6.治疗STI或者PID时，需移除IUC事实：IUC可维持原位，患者及其性伴侣应给予合适的抗菌药治疗。对于PID患者，无需移除IUC，除非使用恰当的抗菌药48～72小时后无效。
IUC置入相关的注意事项在IUC置入之前，应做好充分的知情同意，患者应充分了解风险、获益及其他可替代方案，各类IUCs的潜在副作用，尤其是月经改变。此外，更应强调IUCs不能预防STIs和HIV感染。
IUC可以在月经周期的任何时间内置入，但首先要排除怀孕的可能。虽然在月经期间和月经结束后置入IUC有排除妊娠、掩盖置入引起的出血的优势，但并没有证据能支持IUC的置入只能在月经期。如果医生不能通过既往史和妊娠试验排除妊娠的可能，应建议她们再做一次妊娠测试，告知有早孕期置入IUC的可能及可能发生的妊娠结局，以及Cu-IUD有紧急避孕的作用。如果她们并不希望通过Cu-IUD来紧急避孕，应建议在妊娠被排除后再考虑置入。
表2.如何在IUC置入前排除妊娠
出现以下任一情况，且患者没有怀孕的症状或迹象
1. 正常月经开始后7天内
2. 继上次月经后没有发生过性生活
3. 持续且正确地采取有效的避孕措施
4. 早孕期或中孕期自然流产或人工流产7天内
5. 产后4周内
6. 全母乳喂养或接近全母乳喂养阶段，闭经，且小于产后6个月
如果有上述任何一种情况，不需要做妊娠试验，否则建议做尿妊娠试验以排查妊娠。
无论哪种分娩方式，都可以行产后即时置入IUC（在胎盘娩出后的10～15分钟），但这种情况有较高的脱落和穿孔的风险。
IUC可以在早孕期或中孕期流产后立即置入。虽然比间隔一定时间置入，有更高的脱落风险，但能减少再次意外怀孕和流产的风险，增加使用6个月的可能性。中孕期流产即时行IUC置入比早孕流产有轻微较高的脱落风险。
应采用双合诊和宫颈视诊来评估子宫方位、大小，及子宫和宫颈是否存在影响IUC置入的畸形。对于有高危STI感染风险的女性，应在置入时或置入前行STI检查，但无须等结果出来后再置入。
在置入当天行STI筛查是合理的流程。如有粘液脓性分泌物或骨盆压痛，则应延后直到拭子试验结果明确且给予治疗后再考虑置入。没有充分的证据支持要在IUC置入时给予常规进行细菌性阴道病的筛查，但是对于有症状者或近期有细菌性阴道病既往史的女性，应给予筛查。IUC置入时常规抗菌预防是没有必要的。
为了减小IUC置入时逆行感染的风险，任何会通过宫颈的器具包括IUC本身都应遵循「不接触」原则，不接触任何有菌物的表面。宫颈应用碘或洗必泰消毒。宫颈钳夹持宫颈，并向外缓缓作牵引，以缩小宫颈和子宫体的夹角，从而减少IUC置入错位或穿孔的风险，并用子宫探针探测宫腔长度以便成功将IUC置入宫底。不能直接用IUC放置器来探查子宫，以免造成IUC污染。一旦IUC被置入宫底，IUC的尾丝应保留在子宫颈外口至少2～3cm。
在置入过程中，42%的女性「几乎没有不适」，41%觉得「有不适感」。几乎没有几个被认可的干预措施能减缓置入时或置入后的疼痛。预防性的非甾体消炎药并不能改善置入时的疼痛，但可以改善置入后的疼痛。
一些研究表明宫颈旁注射利多卡因能减缓宫颈钳夹持和IUC置入时的疼痛，但另一些研究并不认可，局麻虽能减缓IUC置入时的疼痛，但局麻本身也会带来疼痛。选择性口服或阴道给予米索前列醇可以使IUC更容易置入，但在置入后很快会出疼痛评分更高的不适和其他副作用比如出血、腹痛、痛性痉挛及发热。因此，不鼓励在IUC置入时常规予以米索前列醇。
置入Cu-IUD后，无论何时置入，不再需要其他避孕措施。然而，LNG-IUS置入后还需使用其他避孕措施7天来确保避孕成功。
随访建议置入后4～12周进行1次随访，排查是否感染及脱落，评估出血情况，患者及配偶性生活是否受影响，临床检查和尾丝检查，以及增加一个强调使用安全套预防STIs和HIV感染的机会。
使用IUC的女性一旦出现以下情况，应联系她的主治医师
1.本人感受不到IUC丝线的存在
2.本人或其性伴侣感觉到IUC位置较低
3.本人觉得自己怀孕了
4.使用Cu-IUD后出现闭经
5.出现持续性腹痛，发热或阴道异常分泌物
6.本人或性伴侣感到性交不适或性交痛
7.突然出现月经周期改变
8.本人希望移除宫内节育器，或准备妊娠
若想从IUC替换为激素类避孕药，应在移除IUC1周前开始服用激素类避孕药。若换成新的IUC，应在旧的IUC取下后同时置入新的IUC。若从Cu-IUD换成LNG-IUS，考虑到两者的作用机制不同，建议在LNG-IUS置入后使用宫颈屏障法或禁止性生活7天。置入IUC的女性希望行输卵管结扎术，且同时摘除IUC，应在术前使用安全套避孕或禁性生活7天。
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编辑：高瑞秋
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