不明部位妊娠早孕期超声的雷区
异位妊娠（EP）具有破裂、出血、输卵管损伤高风险，可导致患者生育能力损害，甚至死亡。医用超声设备品质的发展提升，使EP在病程的更早阶段就能得到精确的可视化诊断，尽早诊断可为临床提供药物治疗、微创治疗等多个治疗方案选项，有效降低EP相关并发症的发病率和病死率。遗憾的是，目前超声检查对宫内妊娠（IUP）和EP的诊断，并非都能即刻达成。妊娠试验阳性的妇女初次经阴道超声检查（TVS）时，90%的患者妊娠部位能得到明确，但仍有10%的患者妊娠部位是在宫内还是宫外初次TVS并不能明确。这种妊娠部位暂时不明确的妊娠状态被定义为不明部位妊娠（Pregnanciesofunknownlocation,PUL）。PUL的结局可以是正常的IUP、失败的IUP以及EP。尽早明确妊娠位置，及时治疗干预EP防止破裂发生，避免意外不恰当治疗干预正常IUP导致妊娠丢失或胎儿致畸，是PUL临床管理重点难点所在。在临床实践中，主要凭借超声检查和血清hCG测定这两大早期妊娠问题诊疗锐器，监测、诊断，来试图达成PUL个体化的、及时的、恰当的、经济的临床管理。育龄女性早孕期超声检查，超声医生不了解PUL概念，就不可能胜任。
PUL是描述妊娠试验阳性，初次TVS未显示宫内妊娠、宫外妊娠的育龄妇女暂时性的一种妊娠状态。PUL并不等同EP，仅是种暂时的妊娠状态，不是最终临床诊断。年，美国生殖医学学会推出了关于PUL的国际共识，建议将PUL不同超声表现妊娠状态分类为以下5类：
明确的异位妊娠（Definiteectopicpregnancy）
可能的异位妊娠（Probableectopicpregnancy）
不明部位妊娠（Pregnancyofunknownlocation）
可能的宫内妊娠（Probableintrauterinepregnancy）
明确的宫内妊娠（Definiteintrauterinepregnancy）
最早出现的妊娠超声征象是一个单纯的囊状结构（蛻膜内囊征），当该囊内出现了卵黄囊时，才称之为确定的妊娠囊。该内未见卵黄囊的囊状结构显示在宫内，即称为可能的IUP；该囊状结构显示在宫外，即称为可能的EP（图1，图2）。若超声显示的囊状结构内出现了卵黄囊，该囊状结构即为妊娠囊，即是肯定妊娠的超声征象。妊娠囊显示在宫内，即称为明确的IUP；妊娠囊显示在宫外，即称为明确的EP（图3，图4）。未出现可能的IUP和可能的EP超声征象时，定义为不明位置妊娠（PUL）。
图1蛻膜内囊征，为可能的IUP
图2输卵管妊娠包块，内未见卵黄囊及胚芽，为可能的EP
图3输卵管妊娠包块，内见卵黄囊，为肯定的EP
PUL的结局可以是IUP、EP、自然流产。当前研究报告，妊娠试验阳性的女性中，10%左右初次TVS呈PUL状态。要注意的是，这些研究所用超声设备，都是当下主流高端超声诊断仪器，使用品质越次的机器，PUL发生率无疑会越高。PUL每次TVS随访结果是已提及的五种情况：明确的异位妊娠、可能的异位妊娠、不明位置妊娠、可能的宫内妊娠、明确的宫内妊娠之一，只有明确的异位妊娠和明确的宫内妊娠。临床在确保患者安全的原则下，循环随访TVS结果重新归类直到妊娠位置明确。目前关于PUL的临床管理并未达成共识，未见有指南推荐的处理流程。及时规范的临床管理具有重要意义：1、及时诊断EP，避免破裂出血等严重后果；2、及时明确妊娠位置，避免有继续妊娠意愿患者的宫内妊娠，因意外临床干预导致妊娠丢失或胎儿致畸；3、规范管理可避免医疗资源浪费。
超声医生不了解PUL概念，一不小心可能就把妊娠女性早期IUP误诊为EP，后续出现EP长回宫内的尴尬。超声医生了解PUL概念心里明白：有时EP诊断的明确，是必须经系列超声检查，结合系列血清hCG测定才能达成的。遇事时，若妇产科医生甩锅，你才有为自己辩解的说辞。
参考文献
1.CondousG,TimmermanD,GoldsteinSetal.Pregnanciesofunknownlocation:consensusstatement.UltrasoundObstetGynecol.;28:–2.
2.KirkE,PapageorghiouAetal.Thediagnosticeffectivenessofaninitialtransvaginalscanindetectingectopicpregnancy.HumReprod.;22:–8.
3.BarnhartK,vanMelloNM,BourneT,KirkE,VanCalsterBetal.Pregnancyofunknownlocation:aconsensusstatementofnomenclature,definitions,andout
