述评输卵管绝育术后育龄女性再生育的

文章来源：中华生殖与避孕杂志,,39(11)：-

作者:马瑞玉顾向应

作者单位：医院妇产科

摘要

输卵管绝育术是目前全球应用最为广泛的避孕方法之一。然而，对于输卵管绝育术后因种种原因要求恢复生育能力的妇女，则面临2种不同的医疗选择：输卵管复通手术或体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)。在临床实践中，目前亟待解决的难题之一就是如何进行合理正确的选择。这需要我们从妊娠结局、预后影响因素等多方面进行综合评估比较，从而帮助临床医生及广大患者做出最优的选择，对临床实践中个体化咨询提供参考意见。

关键词输卵管绝育术；输卵管吻合术；受精，体外

DOI：10./cma.j.issn.-..11.

输卵管绝育术，作为一种生育力控制的永久性方法，是目前全球应用最为广泛的避孕方法之一。据统计，全球范围内每年约有万妇女接受输卵管绝育手术[1]，而其中14%~30%的妇女在手术后因种种原因要求恢复其生育能力，最终真正接受治疗性措施的人约占1%[2-4]，其中最常见的原因是婚姻状况的改变，其次为失独、渴望继续生育、精神及社会心理需求等因素。在我国，随着近年来二孩政策的全面放开，加之上述众多因素，越来越多曾接受过输卵管绝育术的妇女期望通过医学方法恢复其生育能力。

目前，对于输卵管绝育术后要求恢复生育能力的妇女，有2种医学方法可供选择：输卵管复通手术，即输卵管吻合术和借助辅助生殖技术(assistedreproductivetechnologies，ART)，即体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)。美国生殖医学会(AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM)支持将输卵管吻合术作为输卵管绝育术后再生育的选择，其年发表的意见指出[4]：虽然IVF每个周期的妊娠率较高，但输卵管吻合术的累积妊娠率明显高于IVF，且对于包括≥40岁的所有妇女来说，其具有更高的成本效益。然而，随着近些年IVF-ET技术的普及，成功率不断提高，直接选择输卵管吻合术的妇女并没有预期之多，越来越多的人群倾向选择IVF。目前，关于输卵管绝育术后再生育问题进行探讨的文献屈指可数，其中大部分为回顾性队列研究。对于这2种方法的实际选择问题，绝大多数情况下取决于患者及医生的偏好及所涉及的费用，而缺乏任何数据性的指导意见。在临床实践中，究竟如何选择上述2种方法成为亟待解决的难题之一，需要我们从2种医疗决策的妊娠结局、预后影响因素等多方面进行综合评价比较，从而帮助临床医生及广大患者能够更好地做出正确的选择，对临床实践中个体化咨询提供参考意见。

01

预先进行夫妇生育能力状况的评估尤为重要

对夫妇生育能力状况的预先评估是合理选择医学方法的基础，在做出合理选择之前，对输卵管状态、卵巢储备功能、男性精子质量以及是否存在其他不孕不育因素等进行准确评估，能够达到事半功倍的效果。1.1女方评估输卵管性不孕是女性不孕的主要病因之一，对于女方接受过输卵管绝育术的育龄夫妇，虽然大多数在接受绝育术前均具有生育能力，但当前是否存在其他输卵管性不孕的高危因素则有待评估，这部分人群的输卵管状态将直接关系到后续再生育能力恢复的医疗决策选择问题。即使既往围手术期未发生相关严重并发症，绝育术后随着时间的推移，多种妇科疾病如盆腔炎症性疾病(PID)、输卵管非特异性炎症、严重的子宫内膜异位症、输卵管周围病变等均可能引起残存输卵管不同程度的损坏，因此对其进行输卵管状态再评估尤为重要。目前，用于输卵管绝育术后妇女输卵管状态评估的方法主要包括子宫输卵管造影(hysterosalpingogram，HSG)、超声子宫输卵管造影(hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy)及腹腔镜检查等。其中，HSG作为评估输卵管通畅性的首选方法已广泛应用于临床，HyCoSy作为近些年新兴的检查手段，因其与HSG相比无放射性，且对于子宫黏膜下肌瘤、宫腔息肉、宫腔粘连等病变的诊断具有更高的敏感度[5-7]，目前也逐渐应用于输卵管通畅性的临床评价中，同时，随着超声技术的发展，它还能够从多个角度对输卵管进行空间成像。腹腔镜检查能够在直视下了解输卵管的情况及盆腔病变，因此被认为是确诊输卵管病变的“金标准”，然而，因其有创、价格昂贵且需要全身麻醉等原因并不被大众所首选。临床上若选择行腹腔镜下复通手术，则可在术中同时行输卵管状态评估及吻合术操作。综上所述，在进行复通术或IVF的选择之前，至少应对患者进行HSG或HyCoSy评估，不仅能更好地了解残存近端输卵管的情况，同时还能够得到宫颈管和子宫腔的相关信息，并同时诊断有无输卵管炎、输卵管子宫内膜异位症、纤维化等病理情况的存在。另外，随着体内外环境因素及年龄的增长，女性卵巢储备功能低下也是导致不孕的重要因素之一。卵巢储备功能主要是指卵巢内存留卵泡的数量及其发育成熟生成优质卵泡的能力，它反映了女性的生育潜能，目前临床上常用的评估指标包括：年龄、基础性激素及细胞因子水平以及影像学指标(包括超声检查卵巢大小、基础窦卵泡数目和卵巢基质血流等)。对于卵巢储备功能低下的妇女，即使复通手术成功，术后正常妊娠并成功生育的可能性也不大。因此，在医疗决策前对患者卵巢储备功能进行正确地评估，对患者选择合适的再生育恢复措施也具有重要指导意义。除上述主要评估因素外，免疫性疾病或其他全身性疾病也可能与继发不孕相关，故在进行输卵管绝育术后再生育的医疗决策前应当加以综合考虑。1.2男方评估在引起不孕不育的因素中，男性因素约占50%，而年龄的增长及获得性泌尿生殖系统异常、男性副腺感染、阴囊温度升高(精索静脉曲张)、内分泌紊乱及免疫性疾病等也可能导致男性生育能力的下降[8]。男性不育的主要原因是精子发生或成熟障碍，主要表现为无精子及精子质量的下降，其中少精子症、弱精子症和无精子症约占不育男性的90%[9]。目前用于评估男性精子质量的最常用标准是精液常规分析，即通过精子浓度、活力、液化时间、pH值、精液量等指标进行评估，除此之外还包括精子形态学分析、精液脱落细胞分析、Y染色体微缺失检测、精子DNA碎片分析及精浆生化指标检测等。对于无精子及精子质量不佳的男性，即使女方复通成功且不存在任何不孕因素，若非借助ART其夫妇自然生育的机会渺茫，故再生育建议首选ART。可见，对于输卵管绝育术后有再生育要求的妇女，对其现配偶进行精子质量的再评估是合理选择治疗措施及预测后续妊娠结局的必备前提。

02

育龄女性再生育能力恢复的成功与否取决于医学方法的合理选择

在预先对夫妇生育能力状况进行评估的基础上，选择复通手术(输卵管吻合术)或IVF的主要参考因素包括：女性年龄、既往输卵管绝育术类型、残存输卵管长度及吻合口的位置、绝育-复通时间间隔以及是否合并其他不孕不育因素等。2.1女性年龄随着准备接受治疗时女性年龄的增长，进行输卵管复通手术后的妊娠率相应下降，即妊娠率与年龄成反比，特别是对于37~40岁以上的妇女[10-11]。据报道，年龄每增长5岁，复通术后成功妊娠的概率便会下降38%[12]。至今，在无其他不孕不育相关因素存在时，年龄被认为是复通术唯一的预后影响因素[1]。Boeckxstaens等[13]通过对选择手术复通或IVF治疗的患者的妊娠结局及经济成本进行分析，建议37岁的患者可选择尝试复通手术，≥37岁患者则建议直接选择IVF获得生育能力。Tan等[14]的研究结果则支持40岁的妇女可优先选择复通手术来寻求再生育能力的恢复。2.2输卵管绝育术类型女性绝育主要通过输卵管绝育术以达到长效避孕的效果，目前主要包括手术绝育与非手术绝育两种方法。对于输卵管绝育术后要求恢复再生育能力的育龄妇女，既往输卵管绝育术类型是复通手术后重要的预后因素之一。手术绝育主要是指输卵管结扎术，按手术途径可分为经腹、经阴道、腹腔镜及宫腔镜手术，手术方式包括输卵管电凝绝育术、抽芯近端包埋法(Irving法)、袖套结扎法(Uchida法)、输卵管折叠结扎切断法(Pomeroy法)、输卵管伞端切除法(Fimbriectomy法)、输卵管伞端包埋法以及以机械闭合技术为基础的夹、环等。一般而言，采用银夹法、Filshie夹、环等机械性阻断输卵管的结扎方法，患者复通术后宫内妊娠率明显高于电凝阻断或其他不明方式的绝育手术[10-11,15]，也有个别研究表明Pomeroy法绝育术后进行复通可获得较高的妊娠率[1,16]。而非手术绝育则是通过阴道经宫腔或直接通过宫腔镜向输卵管内注射化学性药物或放置特殊材料栓子等，使输卵管管腔堵塞而达到绝育目的的一种方法，包括药物粘堵及机械栓堵，前者由于药物通常具有腐蚀性且粘堵技术要求高，若掌握不恰当即可造成注入部位炎症，穿孔等严重并发症，对输卵管及盆腹腔的正常生理结构造成破坏，可能造成输卵管永久性闭塞而几乎无复通机会，故临床应用难以推广[17-18]。复通手术的成功率受输卵管损伤程度、复通手术技巧等因素的影响，后者则利用相对较为安全的硅橡胶、尼龙等高分子材料机械性栓塞输卵管。这些栓堵材料在设计时本身考虑到了可复性问题，但目前对栓子取出后实际的复通性缺乏研究定论[18-19]。2.3残存输卵管长度及吻合口的位置患者既往绝育术的方式及术中情况决定了其残存输卵管长度及拟行复通术的吻合口位置，通常认为，吻合口位于输卵管峡部-峡部、且残存输卵管长度5cm时行复通手术后成功妊娠的可能性更大[20]，这可能是由于输卵管能发挥正常功能需要具备大约3cm的壶腹-漏斗段和大约2cm的峡部，以使卵母细胞与精子能够相遇并充分停留[21]。而且，据文献报道，复通术后输卵管的总长度与术后成功妊娠的时间间隔成反比[21]。输卵管性不孕诊治的中国专家共识[7]指出，若患者选择行输卵管吻合术来恢复生育能力，一旦术中发现残留输卵管长度4cm或合并明显的输卵管卵巢粘连或合并Ⅲ~Ⅳ期子宫内膜异位症，则应该放弃手术直接选择IVF治疗。对于吻合口位置与复通术后妊娠率的相关性研究，Vemer[22]认为宫角-峡部、峡部-峡部及峡部-壶腹部的吻合具有较高的宫内妊娠率，而宫角-壶腹部及壶腹部-壶腹部的吻合不仅具有较低的妊娠率，同时其异位妊娠率较高。国内杨晓玲[23]通过对78例绝育术后行输卵管复通术的患者进行疗效分析，同样观察到峡部-峡部吻合的再妊娠率高于其他部位。这些研究提示复通术的最佳吻合口部位可能为输卵管峡部中段。从生理结构方面也不难解释：相比于其他部位，输卵管峡部虽管腔狭窄，但血管分支少、黏膜较薄，管腔与皱褶长轴一致，在吻合过程中更容易整齐对合，保持了皱褶的连续性，同时此处肌层厚，对位准确，吻合方便，能较好地避免其它部位因管壁厚薄不一、管腔大小不一、出血多引起的术后管腔扭曲、纤维增生再次堵塞输卵管等问题[24]。2.4绝育-复通时间间隔绝育术与复通术之间的时间间隔也对复通术后妊娠结局产生一定影响，间隔时间越长，复通后妊娠率越低，这可能与输卵管残端部位的黏膜发生改变或绝育术后黄体期缺损有关[1,25-27]。Hanafi[28]研究表明在适龄的基础上，绝育8年者妊娠率为87.2%，≥8年者妊娠率明显下降至65.2%，且差异有统计学意义。另有研究报道，在进行单因素分析时绝育-复通时间间隔是复通术后妊娠率高低的影响因素之一，而在多因素分析中却对其无显著影响，并指出年龄是评估输卵管绝育术后复通妊娠成功率的唯一显著因素[25]。由此可推断，绝育-复通时间间隔可能通过与复通术时患者年龄相关联，从而影响复通术后的妊娠率。2.5合并其他不孕不育因素对于既往女方有严重输卵管病变、输卵管性不孕、卵巢储备功能低下或男方精子功能异常或合并其他不孕不育因素的夫妇，推荐直接借助ART再生育[7,20]。

需要值得注意的是，除女性年龄外，国内外研究者们对上述所有预后因素目前还没有达成共识，个别研究者认为体质量指数(bodymassindex，BMI)[28-29]也与术后妊娠率部分相关。也有报道认为绝育术方式、吻合口位置及绝育-复通时间间隔对复通术后妊娠率没有影响[13,30]。此外，在进行2种方法的选择时，经济成本效益也是患者的重要考虑因素之一，包括治疗的额外花费、是否有长期的生育计划、病假造成的收入损失以及备孕时间长短的预期等。结合经济成本等因素后的研究表明，对于大多数41岁的妇女来说，输卵管吻合术是最具经济成本效益的方法，而对于年龄≥41岁的妇女，IVF则具有最优的成本效益[31]。

03

输卵管复通术手术方式的选择

对于输卵管复通手术，均需要具有较高手术技巧的专科医生进行操作。近年来，越来越多的研究强调了加强输卵管吻合术手术技巧训练的重要性，随着外科手术技术的发展，除了传统的剖腹手术，微型剖腹手术、腹腔镜手术和机器人手术也在逐步走入临床。其中，剖腹手术是金标准[32]，新兴的机器人手术因其目前在手术时间及经济成本上无显著优势，且缺乏足够的成功率及经济成本效益的数据积累，故暂未在临床上广泛推广。目前，剖腹或腹腔镜手术通常作为输卵管复通术的选择，文献中这2种手术方式的术后累积妊娠率及分娩率相当，但与剖腹手术相比，腹腔镜手术具有以下特点[14,33]：①术后妊娠的平均时间间隔缩短；②住院时间减少一半；③宫外孕概率较剖腹手术增加3倍；④手术操作更需要有多年经验的专科医师方可实施，建议在具备专业知识且具有Ⅳ级腹腔镜手术条件的情况下，方可优先实施。但对于专科医生而言，同时掌握剖腹及腹腔镜2种手术方式是非常必要的，以备能够在术中观察到特殊情况(如盆腔严重粘连)时随时成功地更改手术方案。

04

输卵管吻合术与IVF的优劣比较

年以前，输卵管绝育术后想要恢复再生育能力者，只能通过输卵管吻合术这唯一方法来实现，而IVF的出现使得妊娠率显著提高。尽管如此，由于IVF花费较大，且能够提供此技术的医疗机构有限，只有一小部分的女性接受了IVF的治疗。对于输卵管绝育术后要求恢复再生育能力的育龄妇女，2种方法各有利弊，具体参见表1。由于输卵管吻合术后夫妇可多次尝试妊娠而不需要进一步干预或治疗，妊娠次数不受限制，但IVF每一周期仅有一次妊娠机会，故相对而言，输卵管吻合术可能具有更高的潜在累积妊娠率，而目前文献中多以累积妊娠率作为比较的常用指标，故下表所示亦基于此而难免存在部分偏倚。

综上所述，临床上在对输卵管绝育术后要求再生育的育龄夫妇进行咨询时，可参考遵循图1所示流程进行评估与决策。对于较年轻且不合并其他不孕不育因素的夫妇，无论是通过剖腹还是腹腔镜手术，选择输卵管吻合术作为输卵管绝育术后生育力逆转的方式，相对于IVF都是更好的选择；对于因个人或其他原因无法实施ART的妇女来说，输卵管吻合术也是唯一可能尝试的选择。但应该注意的是，输卵管复通手术和辅助生殖技术是相辅相成、互为补充的，无论我们选择哪一种治疗方式，精准的手术技巧、丰富的实践经验以及严格的患者入选标准都是治疗最终获得成功的关键。

HSG示子宫输卵管造影；HyCoSy示超声子宫输卵管造影；ART示辅助生殖技术；a示临床实际应用中一般较少选择术前进行腹腔镜评估，若选择行腹腔镜手术，则可同时行评估及输卵管吻合术操作；b示参考输卵管性不孕患者经手术治疗后可期待自然妊娠时间图1输卵管绝育术后要求再生育的育龄夫妇的临床评估与医疗决策选择

参考文献(略)

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