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异位妊娠
一、概述受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。依受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95％，其中壶腹部妊娠约占78％，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。最常见原因为输卵管炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠。在流产或破裂前往往症状不明显，表现为停经、轻微下腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，持续性或阵发性，肛门坠胀，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时急症探查，切除患侧输卵管，也可行输卵管切开或开窗术，清除妊娠组织。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1％，是孕产妇的主要死亡原因之一。二、临床表现1．临床表现
与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
典型症状为停经后腹痛与阴道流血。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。
（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，输卵管壶腹部和峡部妊娠多有6～8周停经史。有25%患者无明显停经史。
（2）腹痛：是输卵管妊娠的主要症状。流产或破裂前无腹痛或表现为下腹一侧隐痛或胀痛。胚胎在输卵管内逐渐增大，破裂时突感患侧下腹部撕裂样剧痛，持续性或阵发性，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。血液由下腹部流向全腹，疼痛可向全腹部扩散，血液刺激膈肌引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
（）阴道流血：常表现为短暂停经后不规则阴道流血，色暗红，量少呈点滴状，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。
（4）晕厥与休克：腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克。与阴道流血量不成正比。表现为面色苍白，四肢厥冷，脉速细弱，血压下降。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
（5）下腹部包块（盆腔或附件区血肿）。
2．体征
严重者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。出血量不多时下腹有明显压痛及反跳痛，但腹肌紧张轻微。出血较多时，出现腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛，尤以患侧为著，叩诊有移动性浊音。有时下腹可触及包块，反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。
盆腔检查：子宫略大较软，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。
三、诊断（鉴别诊断）（一）诊断
输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。必要时下列检查方法协助诊断。
（1）hCG测定
尿或血hCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要。异位妊娠时一般较正常妊娠时血hCG低。连续测定血hCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。
（2）孕酮测定
血清孕酮的测定对判断正常妊娠胚胎的发育情况有帮助。输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10～25ng/ml之间。如果血清孕酮值＞25ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%；如果其值＜5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。
（）B型超声诊断
B型超声检查对异位妊娠诊断必不可少，还有助于明确异位妊娠部位和大小。阴道超声检查较腹部超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），应注意鉴别，以免误诊为宫内妊娠。
将血hCG测定与超声检查相配合，对异位妊娠的诊断帮助很大。当血hCG＞IU/L、阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。
（4）腹腔镜检查
腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的同时行镜下手术治疗。但约有%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊，也可能因输卵管扩张和颜色改变而误诊为异位妊娠，应予注意。
（5）阴道后穹隆穿刺
是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。当无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因此阴道后穹隆穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。对于腹部明显膨隆、移动性浊音阳性者可直接行腹腔穿刺。
（6）诊断性刮宫
在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴A-S反应。切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。
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