七夕说说宫外孕那些事
说说“宫外孕”那些事
霍炽文
浪漫七夕
事情从值班遇到一个“宫外孕”病人说起。值班当晚接诊一年轻女性，诉说怀孕1+个月，近几天出现阴道少量流血，伴有腹痛，要求行B超检查。行B超检查提示宫内未见明显孕囊，左附件区混合性包块，考虑宫外孕。向患者交代病情，建议入院治疗。患者才道出真相，诉本人已婚未育，且在外院已行B超检查提示宫外孕，抽血化验血HCG及孕酮后建议其入院手术治疗。家属相当害怕、紧张，为进一步诊治，再次到我院就诊，追问：医生，你确诊是宫外孕，会不会诊断错误；宫外孕是否一定手术治疗；手术是否一定要开刀，一定要切除一边的输卵管；不手术能否治疗。治疗后是否能再次妊娠，是否仍然是宫外孕。针对患者及家属疑问，我们来说说“宫外孕”那些事。
一、异位妊娠的定义
凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，就是我们俗称的宫外孕。根据部位的不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。其中以输卵管妊娠最多见。
二、异位妊娠的原因
1、输卵管炎症是异位妊娠发病的主要原因。?
炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。
2、输卵管妊娠史或手术史，曾有输卵管妊娠史，再次妊娠复发的几率达10%。有输卵管结扎术史，发生输卵管妊娠机率为10%-20%。
3、输卵管发育不良畸形或功能异常，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。?
4、辅助生殖技术，有报告指出，辅助生殖技术妊娠的异位妊娠风险可能增加2倍，尤其一些罕见的异位妊娠类型（如宫内、宫外同时妊娠）更是显著增加
5、盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。
三、异位妊娠的症状
1、停经：大多有6-8周停经史，有的患者无停经史，将宫外孕时出现的不规则阴道出血误认为月经。但详细询问病史会发现，宫外孕的时候，出血常少于平素月经量。
2、腹痛：多为某一侧下腹痛，有时伴有腰酸。在输卵管妊娠流产、破裂之前，常表现为一侧下腹隐痛、酸胀感，当输卵管妊娠流产、破裂时常感觉一侧下腹针刺样或撕裂样疼痛，当内出血较多时，可能出现肛门坠胀不适。3、阴道不规则出血：有时出血或许不是鲜红色，而只是粉色或者灰褐色阴道分泌物，有的患者可出现类似月经量的出血。大部分出血为腹腔内出血，阴道出血比实际出血少，内出血较多的情况下，可出血晕厥、休克、严重时危及生命。
四、异位妊娠的诊断
输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者临床表现典型，诊断多无困难，尚未流产或破裂时，由于临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅检方能确诊。?
1．血HCG、孕酮测定：早期诊断异位妊娠的重要方法。
异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，连续测定血HCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠或能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10-25ng/ml之间。如果血清孕酮大于25ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%，如期限值低于5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠
2．B超检查：对异位妊娠诊断有帮助，但阴道B超较腹部B超准确性高。
异位妊娠的声像特点：①子宫虽增大，但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心血管搏动，可确诊。?②B超显像，一般要到停经7周时，方能查到胚芽与原始心血管搏动，而在停经5-6周时宫内妊娠囊（蜕膜与羊膜囊形成的双囊）可能与异位妊娠假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）发生混淆。
注意：B超诊断早期异位妊娠有时可能发生错误，需结合临床表现及血β-HCG测定等。
3.腹腔或阴道后穹窿穿刺：一种简单而可靠的诊断方法，适用于腹腔内有出血患者。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。当无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷有粘连时，可能抽不出血液，因此阴道后穹隆穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。
4.腹腔镜检查：腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的同时行镜下手术治疗。
5.诊断性刮宫：很少应用，适用于不能相存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。将宫腔排出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。
五、异位妊娠的治疗
一般包括药物治疗和手术治疗。
何为药物治疗，采用化学药物或（加）中药杀灭胚胎，主要适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻患者。对于其优点主要在于避免手术创伤，保留输卵管的完整性及功能。符合下列条件者方可采用药物治疗，无药物治疗禁忌证（肝肾功能和血象正常）；输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管包块直径小于4cm；血HCG少于U/L；无明显内出血。用药后血HCG下降至阴性，症状缓解为治愈。若治疗期间发生包性腹痛或输卵管破裂大出血。则应立即进行手术治疗。
何为手术治疗，分传统的开腹手术同微创手术。近年来因微创手术具有手术创伤小，出血少，手术时间短、术后恢复快，住院时间短，腹部几乎不留疤痕、盆腔粘连少，输卵管阻塞轻微，更易于保留输卵管，明显提高患者手术后的生活质量，深受广大患者欢迎。我院妇科近期开展了单孔腹腔镜手术，所谓单孔腹腔镜是指在手术中，手术器械及设备通过学习患者的脐孔进入腹腔，利用脐部皱壁遮挡，将手术切口隐藏于脐孔或脐周，以后腹壁上就不会留下手术的疤痕。于今年6月14日顺利完成东莞市首例单孔腹腔镜下大子宫切除术。让患者做手术“0”疤痕，是广大女性患者的福音。
手术方式又分保守手术及根治手术。保守手术则是保留输卵管，根治手术则是切除输卵管。
保守性手术适用于有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。那保守性手术有何优缺点？
优点：1.在去除宫外孕囊的同时，有效保护输卵管，保留生育能力，将损伤降到最低。2.同时对于明显异常的输卵管采取相应措施，防止术后再次宫外孕，为正常孕育创造良好的条件。
缺点：1.保管术后有再次宫外孕可能，相关文献报道腹腔镜下宫外孕保管术后发生再次宫外孕可能性为1.8%-14.6%，而切除术后输卵管的缺失就从源头上杜绝了这一情况的发生。2.保管术后容易发生持续性宫外孕。所谓持续性宫外孕，是指由于输卵管妊娠时约40%的滋养细胞穿入输卵管壁，如果术中未能完全清除或取出组织时散落在腹腔继续生长，残留的滋养细胞质交持续生长，在术后7-10天会出现腹痛、包块、再次腹腔内出血、血HCG下降缓慢，与术前持平，甚至升高，称为持续性宫外孕。这是宫外孕保管术后较常见的并发症，发生率约2%-20%。持续性宫外孕确诊后常需应用研究化学药物治疗，必要时需行二次手术。若在术中发现患侧输卵管破坏严重，保留意义不大，应再与患者家属沟通行患侧输卵管切除术。
根治性手术适用于无生育要求的输卵管妊娠，选择切除输卵管则相对比较安全，而且切除输卵管手术术后并发症较少，特别是对于将要做试管婴儿的患者是更为安全的手术方式。
六、异位妊娠治疗后再次妊娠问题
异位妊娠治疗后是能再次妊娠，只要有一侧输卵管在，以后就可以妊娠。根据以往的病例统计资料，一次宫外孕以后，再次发生宫外孕的机会在10%左右，是要较正常人要高的，但是90%仍然是正常的宫内怀孕。如果有多次宫外孕的情况，另外一个选择就是采取切除双侧输卵管，然后以后再考虑试管婴儿的方法。
七、异位妊娠的预防
1.怀孕以及正确避孕
选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕，如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。
2.及时治疗生殖系统疾病
炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统病症也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。
3.注意经期、产期、产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早期明确妊娠位置，及时发现宫外孕。
希望广大女性朋友们在遇见此类情况时，听取妇科医生根据专业知识及多年行医经验而建议的治疗方案以达到满意的治疗效果。
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