主治医师考点之妊娠生理上
考纲：
妊娠生理
1.受精与受精卵发育输送与着床
熟悉
2.胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点
（1）胚胎、胎儿发育特征（2）胎儿生理特点
熟悉
3.胎儿附属物的形成及其功能
（1）胎盘（2）胎膜（3）脐带（4）羊水
掌握
4.妊娠期母体变化
（1）生殖系统及乳房的变化
（2）循环系统的变化
（3）血液系统的变化
（4）泌尿系统的变化
掌握
妊娠——妊娠是胚胎或胎儿在母体内发育成长的过程。从成熟卵子受精开始到胎儿及其附属物自母体排出终止。
实际的妊娠（大约排卵日算起）——38周（天）
临床的妊娠（LMP第一天算起）——40周（天）
一、受精及受精卵发育、输送与着床
（一）受精卵的形成
卵巢排出的卵子（次级卵母细胞）在输卵管壶腹部与峡部连接处与精子结合过程称为受精。
受精多数在排卵后数小时内发生，一般不超过24小时。 获能→顶体反应→透明带反应→受精开始→受精完成
（二）受精卵发育与输送
（三）受精卵的着床
◎着床过程：定位→黏附→侵入。
◎着床条件：
①透明带消失（发育至晚期胚泡）
②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞
③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调
④孕妇体内有足量的雌激素和孕酮。——子宫出现允许受精卵着床的窗口期（一个极短的敏感时间段）。
◎受精后子宫内膜的变化——蜕膜变
下列哪项不是受精卵着床的必备条件
A.透明带消失 B.合体滋养细胞形成 C.子宫内膜蜕膜变 D.囊胚和子宫内膜的发育必须同步 E.有足量的孕酮支持
『参考答案』C
晚期囊胚在宫腔内着床的时间是在受精后
A.第2～3天 B.第4～5天 C.第6～7天 D.第8～9天 E.第10～11天
『参考答案』C
二、胚胎、胎儿发育特征及生理特点（熟悉）
（一）胎儿发育分期
1.胚胎受精后8周内的人胚，称为胚胎——是其主要器官结构完成分化的时期。
2.胚胎受精后9周起称为胎儿——是其各器官进一步发育渐趋成熟的时期。 3.妊娠时间——通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约日，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。
（二）不同孕龄胚胎胎儿发育特征
4周末：可以辨认出胚盘与体蒂。
8周末：初具人形，头占整个胎体近一半。能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾。心脏已形成，B型超声见心脏搏动。
12周末：胎儿身长约9cm，顶臀长6～7cm。外生殖器已发育，四肢可活动。 16周末：胎儿身长约16cm，顶臀长12cm，体重约g。外生殖器可确认胎儿性别。出现呼吸运动。皮肤菲薄呈深红色，头皮出现毛发。经产妇可感胎动。
20周末：胎儿身长约25cm，顶臀长16cm，体重约g。开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心。
24周末：胎儿身长约30cm，顶臀长21cm，体重约g。各脏器均已发育，出现眉毛。
28周末：胎儿身长约35cm，顶臀长25cm，体重约g。眼睛半张开，出现眼睫毛。四肢活动好，有呼吸运动。出生后易患呼吸窘迫综合征。
32周末：胎儿身长约40cm，顶臀长28cm，体重约g。出现脚趾甲，睾丸下降，出生后可存活。
36周末：胎儿身长约45cm，顶臀长32cm，体重约g。乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端，生后能啼哭和吸吮。
40周末：胎儿身长约50cm，顶臀长36cm，体重约g。皮肤粉红。外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。
（三）胎儿生理特点
1.循环系统
2.血液系统
3.呼吸系统
4.神经系统
5.消化系统
6.泌尿系统
7.内分泌系统
8.生殖系统
1.循环系统
（1）解剖学特点
①脐带血管：一条脐静脉（动脉血） 两条脐动脉（静脉血）
②肺动脉→主动脉之间——有动脉导管 右心房→左心房之间——有卵圆孔
③动脉导管——生后2～3个月完全闭锁为动脉韧带 卵圆孔——多在生后6个月完全闭锁 出生前：右心血→卵圆孔、动脉导管→左心 出生后：右心血→肺→左心
（2）血循环特点：胎儿血循环的特点是——肺循环阻力较大，没有肺循环 胎儿体内无纯动脉血——而是动静脉混合血。 进入肝、心、头部及上肢的血液——含氧量较高及营养较丰富以适应需要。肝的血液含氧量最高。 注入肺及身体下半部的血液——含氧量及营养较少。
2.血液系统
（1）红细胞生成 受精后3周末红细胞生成主要来自卵黄囊； 妊娠10周肝是主要生成器官，以后骨髓、脾逐渐有造血功能； 妊娠32周以后的早产儿及妊娠足月儿的红细胞数均增多，约为6.0×/L； 胎儿红细胞的生命周期短，为成人日的2/3，需不断生成红细胞。
（2）血红蛋白生成 有原始血红蛋白、胎儿血红蛋白和成人血红蛋白3种。 妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，妊娠最后4～6周，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占25%。
（3）白细胞生成 妊娠8周胎儿血循环出现粒细胞；妊娠12周胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。 妊娠足月时白细胞计数可高达（15～20）×/L。
3.呼吸系统 B型超声于妊娠11周可见胎儿胸壁运动； 妊娠16周出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，每分钟30～70次。 胎儿窘迫时出现大喘息样呼吸运动。
4.神经系统 妊娠6个月脑脊髓和脑干神经根的髓鞘开始形成，但主要发生在出生后1年内。 妊娠24～26周胎儿已能听见一些声音。 妊娠28周胎儿眼开始出现对光反应，对形象及色彩的视觉出生后才逐渐形成。
5.消化系统
（1）胃肠道：妊娠11周小肠有蠕动，妊娠16周胃肠功能基本建立，胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质。 （2）肝：胎儿肝脏不能结合大量游离胆红素。在肝内少量形成的结合胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素。胆绿素降解产物导致胎粪呈黑绿色。
6.泌尿系统妊娠11～14周胎儿肾有排尿功能。通过胎儿排尿参与羊水循环。
7.内分泌系统 胎儿甲状腺是最早于6周发育的内分泌腺。12周能合成甲状腺素。 胎儿肾上腺发育良好，胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体完成雌三醇合成。 妊娠12周胎儿胰腺分泌胰岛素。 最字题
8.生殖系统及性腺分化发育 男性胎儿睾丸——于临产前降至阴囊内。 女性胎儿卵巢——在胎儿第10周，分化出卵巢结构 副中肾管系统发育——形成阴道、子宫、输卵管。 外阴部缺乏5α-还原酶——外生殖器向女性分化发育。
胎儿甲状腺发育最早在
A.妊娠2周 B.妊娠4周 C.妊娠6周 D.妊娠8周 E.妊娠12周
『参考答案』C
三、胎儿附属物的形成及其功能 胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
（一）胎盘
1.胎盘的构成
2.胎盘功能
1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）
◎分泌特点：妊娠10周血清hCG浓度达高峰，持续约10日迅速下降，以峰值10%的血清浓度持续至分娩。产后无胎盘残留，2周内消失。
◎临床意义：诊断早孕：最早在受精后7天左右即可用放射免疫测定法自母体血清中测出，成为诊断早孕的最敏感方法之一。
血HCG（定量）：诊断妊娠最早方法； 指标可反映胚胎生长情况。
早早孕试纸（定性）：阳性提示早孕，最常用。 最字题
◎分子结构决定功能：hCG由α、β两个不同亚基组成，β-hCG是特异的。
◎作用：①维持月经黄体寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠。
②促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时刺激孕酮的形成。
③抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用，hCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。
④刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化。
⑤能与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。
⑥促卵泡成熟、与尿促性素（HMG）合用诱发排卵 药理作用
2）人胎盘生乳素（HPL）
◎分泌特点：妊娠5～6周用放射免疫测定法在母血中测出，至妊娠39～40周达高峰并维持至分娩，产后迅速下降，产后7小时即检测不到。
◎临床意义：血HPL水平可以反应胎盘功能。
◎作用：HPL是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子”
①促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做准备；
②有促进胰岛素生成作用，使母血胰岛素值增高；
③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源来源；
④抑制母体对胎儿的排斥作用。
3）雌激素：
◎分泌特点：孕早期由卵巢黄体产生。妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期，雌三醇值为非孕妇女倍，雌二醇及雌酮值为非孕妇女倍。
◎临床意义：妊娠期雌三醇是母血中的胆固醇通过胎儿肾上腺、胎儿肝及胎盘转变而成，故代表“母体-胎儿-胎盘单位”。 测定孕妇血或尿中雌三醇水平、E/C比值，可反应胎盘功能。
4）孕激素：
◎分泌特点：孕早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠8～10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。随妊娠进展，母血中孕酮值逐渐增高。
◎作用：维持妊娠——与雌激素协同作用，对子宫内膜、子宫肌层、乳腺的变化起重要作用。
◎临床意义：孕早期血P水平偏低——考虑异位妊娠的可能；孕早期P激素水平进行性下降——提示流产可能性大。
5）缩宫素酶
分泌特点及主要功能：母血中缩宫素酶含量随妊娠进展逐渐增加，主要作用是使缩宫素灭活，维持妊娠。
临床意义：胎盘功能不良时，血中缩宫素酶活性降低，可致早产。 6）耐热碱性磷酸酶 合成部位：合体滋养细胞 临床意义：动态测定其数值，可作为反应胎盘功能检查的一项指标。
（二）胎膜
1.胎膜的构成胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层为平滑绒毛膜，胎膜内层为羊膜。
2胎膜的功能胎膜在分娩发动有一定作用。
（三）脐带
1.脐带的构成妊娠足月胎儿的脐带长30～cm，平均约55cm，直径0.8～2.0cm。一静两动。
2.脐带的功能血管周围为华通胶，有保护脐血管的作用。胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。
（四）羊水
1.羊水的来源及吸收;来源：妊娠早期——母体血清的透析液；妊娠中期以后——胎儿尿液；妊娠晚期——肺，每日～ml从肺泡分泌至羊膜腔。
吸收：
①约50%的羊水由胎膜吸收；
②妊娠足月胎儿每日吞咽羊水～ml
③脐带每小时吸收羊水40～50ml；④20孕周前，胎儿角化前皮肤可吸收羊水，但量很少
2.羊水量
妊娠8周——5～10ml
妊娠10周——约30ml
妊娠20周——约ml
妊娠38周——约ml
妊娠40周——约ml 过期妊娠可减少至ml以下
3.羊水的功能
（1）保护胎儿：压力均匀分布，避免胎儿局部受压、保持羊膜腔内恒温。 （2）保护母体：减少胎动的不适感，前羊水囊借助楔形水压扩张宫口及阴道，破膜后羊水滑润和冲洗阴道减少感染。
1.可以监测胎盘功能的指标——雌三醇、胎盘生乳素、耐热性碱性磷酸酶。 2.hCG的临床意义 ①早早孕试纸条检测尿中hCG——早孕诊断最常用的方法。 ②放射免疫法测母血中β-hCG——为诊断早孕最早的方法。 ③妊娠早期，血hCG指标升高不满意甚至指标下降——提示妊娠失败（流产）可能性大。 ④考试中，只要hCG升高——要么怀孕、要么妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎、侵葡、绒癌）。
正常妊娠38周时的羊水量约为
A.ml B.ml C.ml D.0ml E.1ml
『参考答案』C
在妊娠期间，人绒毛膜促性腺激素（hCG）分泌量达高峰的时期是
A.妊娠5～7周 B.妊娠8～10周 C.妊娠11～13周 D.妊娠14～16周 E.妊娠17～19周
『参考答案』B
孕妇尿中与胎儿胎盘功能关系密切的激素
A.雌酮 B.孕酮 C.睾酮 D.雌二醇 E.雌三醇
『参考答案』E
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