妇产科学重点2
产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜组织经阴道排出称恶露。恶露分为血性恶露（鲜红色，含大量血液，约持续3日）、浆液恶露（淡红似浆液，血液少量，较多坏死蜕膜组织，持续约2周）和白色恶露（粘稠，含大量白细胞及坏死蜕膜组织，色白得名，约持续2-3周干净）3种。
子宫复旧及主要表现：
胎儿及其附属物娩出后的子宫，在产褥期逐渐恢复至未孕状态的过程中称为子宫复旧。产褥期子宫复旧的主要表现，是子宫体肌纤维不断缩复和子宫内膜再生。直至产后6周，子宫恢复至非孕时大小，重量恢复至50g左右。子宫内膜全部修复也需至产后6周时，故产褥期规定为6周。
8.妊娠时限异常自然流产
自然流产的临床分型：①先兆流产
②难免流产
③不全流产
④完全流产
特殊流产：1.稽留流产：过期流产，胚胎或胎儿死亡滞留宫墙内未能自然排出者。早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状。
2.习惯性流产：连续2次或2次以上的自然流产。每次流产多发生于同一妊娠月份。
3.流产合并感染：引起宫墙内感染。
早产：早产的治疗原则：胎膜未破，胎儿存活，无窘迫无妊娠合并症及并发症时，设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。反而得的话应设法提高早产儿的存活率。
1.一般治疗：卧床休息，增加子宫血流量，氧，营养和代谢物质的交换。
2.药物治疗：1）抑制宫缩药物：①利托君，沙丁胺醇。②硫酸镁。③钙拮抗剂。④前列腺素合成酶抑制剂。2）控制感染。3）预防新生儿呼吸窘迫症。
3.分娩处理：大部分早产儿是阴道分娩。停用一切抑制宫缩药物。
过期妊娠：终止妊娠指正：1.宫颈条件成熟。2.胎儿体重＞克，胎儿生长受限。3.12小时内胎动小于10次或nst无反应。4.尿e/c比值持续降低。5.羊水过少或羊水污染。6.并发重度子痫前期或子痫。
剖宫产指正：1.引产失败。2.产程长，太显露部下降不满意。3.出现胎儿窘迫症。4.头盆不对。5.巨大儿。6.臀先露伴骨盆轻度狭窄。7.高龄初产妇。8.破摸后羊水少，粘稠。9.同时妊娠合并症发病。
9.妊娠期高血压试述妊高征：发生在妊娠20周后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，妊娠结束后迅即恢复正常的疾病
妊高症的病因：1.异常滋养细胞侵入子宫肌层。
2.母体内免疫抑制及免疫抑制物的作用。
3.血管内皮细胞受损。
4.遗传因素。
5.营养缺乏，低清蛋白，钙，镁。锌。
6.胰岛素抵抗。
我国的妊高征分类：我国的妊高征分类是分为轻度、中度和重度妊高征。
轻度妊高征：血压≥/90mmHg，/mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻身长蛋白尿和（或）水肿。
中度妊高征：血压≥/mmHg，/mmHg，蛋白尿+（0.5g/24小时）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等。
重度妊高征：先兆子痫：血压≥/mmHg，蛋白尿++~++++（5g/24小时）和（或）水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状；
子痫：在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷。
妊高症的预测：
1.平均动脉压测定：MAP＞85mmhg子痫前期的倾向。
2.翻身实验ROT：左侧卧位翻身仰卧位5分钟后，舒张压左侧为＞20mmhg.
3.尿酸测定：24小时5.9g/l
4.血液流边学实验：血细胞比容＞0.35，全血黏度3.6,血浆黏度1.6.
5.尿钙测定：≤0.04时有子痫期的价值。
（一）轻度妊高征
1.高血压：未孕时或妊娠20周前，血压（即基础血压）正常。妊娠20周后血压升至≥/90mmHg，＜/mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。
2.蛋白尿：微量，或无。
3.水肿：体重增加（隐性水肿）每周超过0.5kg。休息后下肢水肿不消退。
（二）中度妊高征
血压≥/mmHg，＜/mmHg;尿蛋白（+）表现24小时尿蛋白＞0.5g；无自觉症状状或有轻度头晕等。
妊高症的治疗：原则：争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后能够存活。对胎儿和母体影响最小的方式种植妊娠。
1.妊娠期高血压：休息，镇静，密切监护母二状态，间断吸氧，饮食。
2.子痫前期：休息，镇静：地西泮，冬眠药物，吗啡等，解痉：硫酸镁，降压，合理扩容和必要时利尿，密切监护母儿状态，适合是终止妊娠。
3.子痫的处理：控制抽血，血压过高是给予降压药，纠正缺氧和酸中毒，终止妊娠，护理，密切观察病情变化。
硫酸镁的用药方法：1.静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液2oml中，缓慢静脉注入，5~10分钟推完。继之25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖注射液ml静脉滴注，低速为1~2克一小时。
2.根据血压情况，决定是否加用肌肉内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml,臀部深部注射，每日1~2次。
应注意哪些事项：妊高征时应用大剂量硫酸镁，必须防止镁离子中毒，中毒现象首先表现在膝反射消失，故应定时检查膝反射，膝反射必须存在；血镁浓度增加能抑制呼吸，故呼吸每分钟一应少于16次；若尿少排泄镁离子受抑制易在体内蓄积中毒，故尿量24小时应不少于ml，每小时尿量应不少于25ml。因镁离子能与钙离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续结合，应备钙剂为解毒剂。当出现镁中毒时，常用10%葡萄糖酸钙10ml立即静注。
解救措施：立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。
镇静药物：（1）安定：
（2）冬眠药物：现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂。
（3）降压药：用于血压过高,舒张压≥mmHg或平均动脉压≥mmHg应用降压药。常用的药物有：①肼苯达嗪：②卡托普利或称巯甲丙脯酸：③硝苯地平；④甲基多巴：⑤硝普钠：
（4）扩容治疗：扩容治疗的指征:血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6，及尿比重＞1.。扩容剂：血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐。
（5）利尿药：用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。①速尿：20～40mg缓慢静注；②甘露醇：肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇ml，快速静滴15～20分钟内滴完。心衰、肺水肿者忌用。
重度妊高征时，为何首选硫酸镁解痉？答：硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于重症妊高征。镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导使骨骼肌松弛，故能预防和控制了发作；镁离子使血管内合成前列环素增多，血管扩张，痉挛缓解，血压下降；鲜依赖的三磷酸腺苷酶恢复功能，有利于钠泵运转，能消除脑水肿及降低中枢神经细胞兴奋性，达到制止抽搐的目的。
妊高征孕妇终止妊娠的指征有哪些？答：妊高征孕妇经治疗后，适时终止妊娠是重要措施，其指征有：①先兆子痫孕妇经积极治疗24-48小时未见明显好转者；②先兆子痫孕妇已超过36孕周，经治疗好转者；③先兆子痫孕妇不足36孕周，胎盘功能减退，胎儿成熟度检查提示已成熟者；④子痫控制后6-12小时的孕妇。
10异位妊娠
输卵管妊娠的特点：1.输卵管妊娠流产：8到12周壶腹部多见，完全流产，出血不多。2.输卵管妊娠破裂：6周左右输卵管峡部妊娠多见。3.陈旧新宫外孕：长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。4.继发性腹腔妊娠：
输卵管妊娠的临床：临床表现：
1.停经。
2.腹痛。
3.阴道流血。
4.晕厥与休克。
5.腹部包快。
诊断辅助检查：
1.血b-HCG水平低，早期诊断异位妊娠的重要方法。
2.超声检查：B超有助于诊断异位妊娠。
3.阴道后穹隆穿刺。
4.腹腔镜检查：异位妊娠诊断的金标准。
5.子宫内膜病例检查。
阴道后穹隆穿刺对诊断输卵管妊娠有何价值？阴道后穹隆宽穿刺对疑有腹腔内出血的患者价值。因腹腔内出血最易聚积在直肠子宫陷凹处，即使血量不多也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。一旦抽出暗红色不凝固血液，即可诊断为血腹症。陈旧性宫外孕时可抽出小血块和不凝固陈旧血液。穿刺误入静脉，则标本放置10分钟血液凝固。缺点是穿刺阴性不能完全排除输卵管妊娠。
异位妊娠治疗：期待疗法：
1.疼痛轻微，出血少。
2.随诊可靠。
3.无输卵管破裂证据。
4.血b-hcg0U/l继续下降。
5.输卵管妊娠包块直径3cm。
6.无腹腔内出血。
药物治疗：
1）化学药物治疗也是保守治疗：
1.无药物治疗禁忌症。
2.输卵管妊娠未发生破裂或流产。
3.输卵管妊娠包块直径≤4cm。
4.血b-hcgU/l。
5.无明显内出血。
2）中药治疗
3）手术治疗：
适应症：①生命体正不稳定或腹腔内出血②诊断不明确③异位妊娠有进展者。
4）随诊不可靠者。
5）期待疗法或药物治疗禁忌症。
胎盘早剥妊娠20周以后分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。妊娠晚期严重的并发症。
胎盘早剥的病因：
1.孕妇血管病变
2.机械性因素
3.宫腔内压力骤减
4.子宫静脉压突然升高
胎盘早剥类型：胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥有3种类型，即显性剥离、隐性剥离及混合性出血。
①若剥离面大，出血并表成胎盘后血肿，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间，经宫颈管向外流出为显性剥离。
②若胎盘后血肿渐大，但胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎先露部已衔接于骨盆入口，均使胎盘后的血液不能外流，积聚于胎盘与子宫壁之间为隐性剥离。
③若血液不能外流，血液在胎盘后越积越多，血液仍可冲开胎盘边缘经宫颈管向外流出为混合性出血。
胎盘早剥的并发症：1.DIC，凝血功能障碍的最常见的原因。
2.产后出血：胎盘卒中引起的子宫手速障碍导致
3.急性肾衰竭肾：皮质和肾小管缺血坏死
4.羊水栓塞；从子宫血管进入母体血液循环。
胎盘早剥的治疗：①纠正休克，开放静脉通道，补充容量
②及时终止妊娠：一旦确诊2型或3型的胎盘早剥及时终止妊娠。
③并发症处理：1.凝血功能障碍。2.肾衰竭。3.产后出血。
11.前置胎盘前置胎盘的分类根据胎盘莲缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型，即完全性前置胎盘（也称中央性前置胎盘，宫颈内口全部为胎盘组织覆盖）、部分性前置胎盘（宫颈内口部分为胎盘组织覆盖）和边缘性前置胎盘（胎盘边缘附着于子宫下段，不超越宫颈内口）。
前置胎盘的诊断：临床症状：临产期无诱因，无痛性的反复阴道流血，完全：流血发生早28周左右，警戒性出血。边缘：发生在妊娠晚期或临产期，出血少。部分：虎穴时间，量，次数在她们两个之间。体征，大量出血，面色苍白，脉搏快微弱，血压下降。
诊断时：1.病史和临床表现。2.辅助检查，b超能显示胎盘边缘跟宫颈内口的关系。必须注意妊娠周数。3.产后检查胎盘和胎膜。
并发症：1.产后出血。2.植入性胎盘。3.产褥感染。4.早期及围产儿死亡率高。
子宫胎盘卒中？应如何处理？胎盘早剥发生胎盘后血肿，血液积聚在胎盘与子宫壁之间，由于局部压力渐大，血液侵入子宫肌层，致使子宫肌纤维发生分离、变性、断裂，甚至波及子宫浆膜层，使子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称子宫胎盘卒中。在剖宫产时发现子宫胎盘卒中，在取出胎儿胎盘后，立即行宫体肌注宫缩剂，按摩子宫，子宫收缩多见好转而控制出血。若子宫仍不收缩，则应输入新鲜血的同时行子宫切除术。
胎儿窘迫及其病因：胎儿窘迫是一组综合症状，是指胎儿在子宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。
胎儿窘迫的病因有母体因素(母体血中含氧量不足)、脐带及胎盘因素(脐带传递通道受阻、胎盘功能障碍)和胎儿因素(胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形等)3大类。
胎儿窘迫临床及诊断：1）急性胎儿窘迫：1.心率异常：主要征象。正常在~.早期.严重时12o.频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重。
2.羊水胎粪污染：1度，浅绿色，慢性缺氧。2度深绿色或黄绿色，急性缺氧。3度，棕黄色，稠厚，缺氧严重。
3.胎动异常：早期多，晚期少。
4.酸中毒：PH7.2,氧10mmhg,二氧化碳60.是酸中毒。
2）慢性胎儿窘迫：1.胎动减少或消失：12小时内胎动少于10次，胎儿缺氧的重要指标。胎动消失24小时后，胎心消失。3个小时胎动之和称四得到12小时的台电动计数。
2.胎儿电子监护异常：NST无变化，无胎动收缩时胎心率或,OCT频繁重度减速。
3.胎儿生物物理评分低：≤3胎儿窘迫。
4.胎盘功能低下：24小时雌三醇10mg,胎盘生乳素4mg/l。
胎儿窘迫整的治疗：急性胎儿窘迫：
1.一般处理，面罩给氧，纠正脱水。
2.病因治疗子宫收缩过强时停用缩宫素。羊水少时腹羊膜腔输液。
3.尽快终止妊娠：①宫口未开立即剖宫产。②宫口开全阴道助娩。
慢性胎儿窘迫症：
1.一般处理
2.期待疗法
3.终止妊娠，妊娠近足月，胎动减少，OCT频繁晚期重度减少。评分≤3，剖宫产终止妊娠。
胎膜早破？对妊娠及分娩有哪些不利影响？胎膜在临产前提早破裂称胎膜早破。其对妊娠及分娩的不利影响有早产率升高、围生儿死亡率增加、宫内感染率及产褥感染率均升高。
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